急激に進行した腎機能障害の一例（腎機能障害シリーズ①） (富山労災病院症例検討会）平成26年9月8日富山労災病院腎・高血圧科絹野裕之高齢者に多い腎疾患症例： 69歳男性【主訴】食欲不振、全身倦怠感【嗜好歴】たばこ 20本×50年ビール350ml+α×50年【既往歴】平成16年虫垂炎で手術、平成17年5月脳梗塞平成21年下肢静脈瘤平成24年慢性閉塞性肺疾患【現病歴】脳梗塞、慢性閉塞性肺疾患のため、当院脳神経外科と近医に通院中。平成25年5月上旬より、アルコールが飲めなくなった。5月 14日より、胸部不快感、下痢が出現。近医で補液を受けたが、症状は改善せず、尿量は減少し、全身倦怠感が増強し、ボーとしているため、21日、当院脳神経外科に紹介受診。頭部CT、MRIでは異常なく、BUN 155mg/dl, Cre 22.38mg/dl と高度の腎機能障害を認めたため、当科に紹介。精査加療目的に緊急入院となった。（内服薬の変更は行っていない）入院時身体所見身長 170 cm、体重 80 kg、体温 36.0℃ 意識レベルＪＣＳ１血圧 120/70 mmHg 、脈拍 100 /分 (整) 結膜貧血あり、黄疸なし表在リンパ節の腫脹なし、甲状腺腫なし胸部ラ音なし、心音心雑音なし腹部平滑、軟、圧通なし四肢下腿浮腫あり入院時検査所見① WBC RBC Hb Ht Plt 10,900 /μl T-Chol 140mg/dl 357×104 /μl TG 74mg/dl 10.0 g/dl HDL-C 48mg/dl 30.2％ LDL-C 83mg/dl 66.9×104 /μl UA 7.7mg/dl BUN 155mg/dl TP 6.7 g/dl Cre 22.38mg/dl Alb 2.9 g/dl Na 140mEq/l AST 9 IU/l K 7.0mEq/l ALT 9 IU/l Cl 105mEq/l LDH 227 IU/l CRP 26.2mg/dl Alp 319IU/l γ-GTP 43 IU/l ESR 60mm/2hr CPK 97IU/l (ABG) pH pCO2 pO2 HCO3 BE Lac 7.144 15.0mmHg 110.0mmHg 5.1mmol/l -23.7 4mg/dl Room air, supine （検尿）(導尿：数ml） OB 3+ Pro 300< Glu 100 胸部レントゲン入院時心電図腹部レントゲン頭部CT 頭部MRI 胸部CT 胸腹部CT 入院時検査所見② ASO 97IU/mL T-SPOT TB (-) ASK 2560倍リゾチーム 16.5μg/mL ACE 9.0IU/L アミロイドA 864.0g/mL ANA ＜×40 抗SSA抗体＜1.0U/mL IgG 1448 mg/dl 抗SSB抗体＜1.0U/mL IgA 268mg/dl 抗DNA抗体 3IU/mL C-ANCA ＜1.0U/mL IgM 70mg/dl ＜1.0U/mL IgE(RIST) 11IU/mL P-ANCA CH50 90.0U/ml 抗CCP抗体＜0.6U/mL C3 131mg/dl βDグルカン＜6.0pg/mL プロカルシトニン 5.33ng/mL C4 43mg/dl 蛋白分画 M蛋白なし可溶性IL-2レセプター 2590U/mL PT-INR 1.23 APTT 41.8 sec Fib 980mg/dl FDP 17.6μg/mL AT-Ⅲ 104.5% D-Dimer 2.7g/mL 入院時検査所見③ 抗GBM抗体 ≧350 （752U/ml）抗GBM抗体型急速進行性糸球体腎炎と診断 5月24日（金）午後判明：（21日入院）抗GBM抗体型急速進行性糸球体腎炎全身倦怠感、食欲不振 m-PSL500mg PSL60 50 40 35 30 HD・無尿 PE 3600－3150－3150ml 抗ＧＢＭ抗体ＣＲＰ 25 20 その後・・・・・・ ①8月下旬に胸やけ、胸部灼熱感を認め、真菌性食道炎と診断。念のため、心臓カテーテル検査施行：有意狭窄を認めなかった。（PSL 20mg→15mg） ②9月下旬に疥癬と診断。治療（個室管理）を行った。妻が、デイサービスを利用している。 ③11月中旬に転院した。（PSL 12mgとし、転院） 10月21日抗GBM抗体 3.5、CRP1.1 退院時腹部CT 要約 ●来院時、尿毒症症状を示した抗GBM 型急速進行性糸球体腎炎の1例を経験した。 ●透析療法、ステロイド療法、血漿交換などの集学的治療を行い、全身状態は改善したが、無尿が持続し、腎死は免れなかった。 ●本症例においては、残念ながら、腎生検は施行していない。 ●経過中、真菌性食道炎、疥癬を認めた。 ●どの程度の治療がよいのか・・・・・・・結語尿毒症症状を示した抗GBM 型急速進行性糸球体腎炎に対し、透析療法、ステロイド療法、血漿交換などの集学的治療を行ったが、腎死となった症例である。どの程度の治療がよいのかなかなか判断が難しく今後の症例の蓄積が待たれるところである