私的契約児 様式第１号 保 育園 入 園 申 込 書 平成 Formulário para a inscrição da creche（ポルトガル語） 受付印 （ 兼 保 育 児 童 台 帳 ） 年 月 日 ano mês dia （あて先） 西尾市長Ao prefeito do Município de Nishio 保育園への入園を次のとおり申し込みます。なお、保育料算定のため西尾市が保有する保護者及び同一世帯の家族に関する課税資料等 の閲覧について同意します。 Solicito a matrícula na creche. Autorizo o Município de Nishio, a verificar as dados dos impostos dos responsáveis e familiares para determinar o valor da mensalidade da creche. <入園決定保育園※ > フリガナ 入 園 児童名 性別・続柄 Nome da criança 第 子 フリガナ 続 柄 男M ・ 女F Nome do responsável 所 mês 歳 dia 自宅res － 携帯cel Pai ・ Mãe ㊞ ano 保護者コード※ 年 齢 anos （入園年4.1現在） 年 月 日 父 ・ 母 保護者氏名 住 生年月日 Data nasc. 平成 児童コード※ （父pai ） － － T （母Mãe） － － E L その他連絡先（実家・勤務先・ ） その他（ ） 西尾市 Nishio-shi Cont at os de emergência（Cel・comer. ・avós ） 西尾市に転入予定の方の現住所 〒 Endereço － － （注）年齢はすべて入園する年の４月１日現在を記入、※欄は記載不要です。 上記入園児童は記載不要） 上記入園児童は記載不要 入園児童 の 家族の 家族 の 状況 （父母及び入園児童と生計を同じにする同居の世帯員。上記入園児童は記載不要 １ 入園児童の Circunstâncias familiares da criança（Familiares que coabitam e que possuem a mesma subsistência. Não repetir abaixo, o nome da criança citada acima） 氏 名 Nome （上記入園児童は記載不要） 1 入園児童 との続柄 生年月日 年齢 職 業 等 備 考 Data nasc. （入園年4.1現在） Profissão Observação 父 pai ・ ・ 歳 anos 母 2 ・ ・ Mãe 歳 anos 3 ・ ・ 4 ・ ・ 5 ・ ・ 歳 anos 歳 anos 歳 anos 6 歳 ・ ・ anos 7 歳 ・ ・ anos その 他 （該当する□に✔を） ４ その他 保育 を必要とする 必要 とする理由 とする理由 (該当する番号を記入してください） ２ 保育を Motiv o da necessidade（escrev er o número do item correspondente） Outros ( Escrev er ✔, nos □ correspondentes ) ①会社員（正規・臨時・ﾊﾟｰﾄ）・専従者（家族従業員） Assalariado（SHAIN/integral/parciaｌ） ・内職・外交員・公務員・団体職員など ②自営業(個人事業主） ③農漁業（個人事業主） ④出産(予定日及び出産日 ・ ・ ） ⑤病気・障害（本人） ⑥家族看護（同居家族） ⑦その他（ ） 父 Pai 母 Mãe 祖父 Avô 祖母 Avó ■第３子以降の保育料無料化 É o 3o filho. Aplica-se a mensalidade grat uit a □非該当 □該当 Não corresponde Corresponde ■在宅障害児（者）の有無 Tem familiar( es) com deficiência( s) □無 □有（氏名： Não Sim Nome 身障・療育・精神手帳（No. （注）６５歳以上の祖父・祖母の場合、上記欄は記載不要です。 級 ・ 判定 （ 級 ・ 入園希望期間・ 入園希望期間 ・ 入園希望保育園 (希望理由：該当する□に✔を） ３ Período de matricula / Opção de creche 就学前 希望期間 Período mês dia ATÉ Classe / julgo ■手当等受給の有無 Classe ） 判定） julgo Recebe beneficiário( s) □児童扶養手当 □特別児童扶養手当 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ano ） ano mês dia 第１ 希望 保育園 □自宅職場に近い □兄弟等入園 1" Opção Abono infant il Abono infant il especial □遺児手当 □障害基礎年金等 Abono de órfão Fundo de garant ia por deficiência creche □その他（ ） 第２ 希望 保育園 □自宅職場に近い □兄弟等入園 2" Opção creche □その他（ ） ■生活保護法適用の有無 第３ 希望 保育園 □自宅職場に近い □兄弟等入園 □無 □有（開始日 ． ． ） 3" Opção creche □その他（ ） 受給者氏名 ( ） Beneficiário ※ 児童手当 は 記入不要 É âmbit o por lei, a receber o amparo social Não Sim 様式 第２号（第３条関係） 私的契約児入園同意書 平成 年 月 日 （あて先） 西尾市長 住 所 西尾市 保護者名 ㊞ 私は、私的契約による保育園入園を申し込むにあたり、保育園入園後に入園保育 園の定員が超過した場合又は利用料等を滞納した場合には退園となることに同意 します。また、下記事項について、確認しました。 保育園入園確認書 以下の各項目を一読のうえ、必要箇所に記入し、□欄にチェックしてください。 家族状況に記載していない住所が同一（別世帯含む）の家族はいますか。（ 有 ／ 無 ） 有の場合 児童との関係と記載していない理由 児童との関係（ 祖父 ・ 祖母 ・ その他（ □２世帯住宅（玄関・風呂・トイレ・台所が別）・ □別居予定（平成 年 月 ）） □ 別棟 日予定） ・□その他（ ） 平成２７年２月に入園承諾書を発送予定です。入園の可否について、入園承諾 書発送前のお問い合わせには応じかねます。なお、第１希望園への入園が難し □わかりました い場合は、子ども課から連絡します。 入園の意思がなくなった場合は、必ず入園の取下届を提出してください。 □わかりました
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