長時間保育利用申込書（□新規・□変更） 受付 記入例 Inscrição de matrícula no horário de prorrogação ( Início・Alteração) (ポルトガル語) 入園受付時に提出するときは、 平成 ××年 ××月 ××日 第1希望園を記載 私は「長時間保育」を利用したいので、次のとおり申し込みます。Inscrevo para o horário記入日 de prorrogação, conforme abaixo. （あて先） 西尾市長 ﾌﾘｶﾞﾅ 利 用 児童名 M F ﾌﾘｶﾞﾅ 利 用 児童名 性 別 M F ﾌﾘｶﾞﾅ 利 用 児童名 性 別 保護者の押印 （シャチハタ印不可） 保育園名 ﾌﾘｶﾞﾅ 保護者 氏 名 西尾 太郎 西 尾 INKAN anos 入園する（利用する）年の 年 日 ４月１日現在の年齢 歳 月 anos 保育園 ano mês dia 保育園名 生年月日Data nasc. creche クラス年齢 平成 年 月 歳 日 anos 保育園 ano mês dia 西尾市 Nishio-shi 住所 ○○町３丁目××番地 市営△△住宅２棟２０２号室 父・母 ３ 歳 クラス年齢 平成 M F 続 柄 他( 生年月日Data nasc. creche 男・女 Nome da criança クラス年齢 ××年 ×月 ×日 ○×保育園 ano mês dia 男・女 Nome da criança 生年月日Data nasc. creche 平成 男・女 西尾 次郎 Nome da criança Nome do responsável 保育園名 性 別 ニシオ ジロウ ) Pai Mãe Endereço 年度ごとの申込みになるので、最長で年度始めの４月１日から年度末３月３１日までの１年間です。 就労開始日以降、育児休業復帰日以降からしか利用できません。（例）育児休業が４月８日まで→利用は４月９日から 長時間保育利用希望内容（必要事項の記入と該当する□にレを）Assinalar os horários necessários correspondentes 必要な曜日に 利 用 希 望 平成×× 年 ４ 月 １ 日 ～ 平成 ○○ 年 ３ 月 ３１ 日 チェック 期間 曜日 時間 Ano mês dia ATÉ ano mês ※曜日で時間が異なる 場合は下段利用 Período, horário, dias da semana 利用希望 区分（ｺｰｽ) □ 月 □ 火 □ 水 □ 木 □ 金 □ 土 AM ８：０５～PM ５：２５ Seg Ter Seg Ter Motivo Qui Sex Qua Qui 就労時間に所要時間 を加えた時間を記入し てください。 Sex □ Ａコース □ Ｂコース □ Ｃコース AM７：３０～PM４：３０ 一人月額 １，５００ 円 曜日によって時間が異なる場合は、 AM７：３０～PM５：３０ 一人月額 2，０００円 AM７：３０～PM６：３０ 一人月額 □ Ｄコース AM７：００～PM７：３０ ※保育標準時間認定のみ 必要理由 Qua □ 月 □ 火 □ 水 □ 木 □ 金 □ 土 AM ９：０５～PM ４：５５ Opção de sistema ※保育標準時間認定のみ dividido pelo horário de uso dia この欄に記載してください。 父母どちらかが休みの曜 日は長時間保育は利用で きません。 就労時間（土曜日）に記入 YENS Mensal/criança 一人月額 4，０００円 がない場合は、土曜日の 利用はできません。 ※園によって時間は異なります。 ※Os horários diferem em cada creche □就労 □産休（出産予定日 ・ ・ ）□その他（ Trabalho Licença maternidade ３，０００円 ） Outros 送 迎 者 □父 pai □母 mãe □祖父 avô □祖母 avó □その他 outros（ ） 就労場所 名称Nome 有限会社□□産業 ℡ ０５６３－５６－×××× Pessoa que buscará Local de trabalho 父 Pai 所在地End. 西尾市○○町△丁目×番地 就労時間 平日dias úteis ＡＭ／ＰＭ ８：３０ ～ ＡＭ／ＰＭ ７：００ Horário de trabalho 所要時間 Tempo 土曜日Sáb. 職場 ⇒ 園（片道）： 時間２５分 母 Mã e hs. 交通機関 車・バイク・自転車・その他（ ） Meio de transporte carro/ motocicleta / bicicleta / outros 残業や早朝出勤等、実際に就労して いる時間を記入してください。 有限会社□□産業 ℡ ０５６３－５６－×××× Local de trabalho⇒creche (ida): 就労場所 名称Nome Local de trabalho ＡＭ／ＰＭ ８：３０ ～ ＡＭ／ＰＭ ６：３０ min. 所在地End. 西尾市○○町△丁目×番地 就労時間 平日dias úteis ＡＭ／ＰＭ ８：３０ ～ ＡＭ／ＰＭ ５：００ Horário de trabalho 所要時間 Tempo 土曜日Sáb. ＡＭ／ＰＭ ９：３０ ～ ＡＭ／ＰＭ ４：３０ 職場 ⇒ 園（片道）： 時間２５分 Local de trabalho⇒creche (ida): hs. 1 長時間保育の利用時間帯の考え方 min. 交通機関 Meio de transporte 車・バイク・自転車・その他（ ） carro/ motocicleta / bicicleta / outros 駐車場から職場まで時間がかかる場合は、 所要時間に加えてください。 保護者の方の保育必要量によって利用してください。 また、保育園によって開園時間が異なりますのでご確認ください。 2 月途中の利用開始及び利用停止の場合、長時間保育に係る利用者負担額の日割り計算は行い ません。 3 曜日によって利用時間が異なる場合は、長時間保育に係る利用者負担額の最も高い利用区分 （コース）の曜日の金額を月額とします。 4 月途中に利用区分（コース）を変更する場合は、変更前後にかかわらず、長時間保育に係る 利用者負担額の高い方の利用区分（コース）の金額を月額とします。 5 希望されたコースの利用時間を越えることがあるときは、コースの変更をお願いする場合が あります。 利用者負担額（保育料、長時間保育料）を滞納している場合、長時間保育は利用できません。
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