記 載 例 (様式第１号) （ -成- ） ００００年００月００日 公 共 基 準 点 等 成 果 ( 閲 覧 ・ 交 付 ) 申 請 書 藤 沢 市 長 申請者 住 所 藤沢市○○○○ 氏 名 藤沢 太郎 担当者 藤沢 二郎 連絡先 ００００－００－００００ 藤沢市公共基準点等管理保全要綱第４条の規定により、公共基準点等成果の閲覧・交付に ついて、次のとおり申請します。 申 申 成 請 目 請 的 ☑用地測量( 境界確定 ) □現地測量 □工事に伴う公共基準点等保全 □その他( ) 地 藤沢市 ○○○○○○ 地先 果 ☑網図（詳細） ☑公共基準点等成果表（簿） ☑点の記 ☑１・２・３級基準点網図 （ ☑南－８ ・□北－ ） ３－№１４５ 記入不要 計 １点 （網図 枚・点の記 枚・基準点成果表 枚） □都市再生街区多角点平均図（ □南－ ・□北－ ) ☑補助点平均図 （ ☑南・□北 ) NO.(１６―３) 申 請 す る 公共基準点等 ２Ｂ４７８、２Ｂ４７９、２Ｂ４８０ 記入不要 計 ３点 （網図 枚・点の記 枚・基準点成果表 枚） ☑地籍図根点網図（Ｅ２－１２－３－４) Ｅ２Ｅ２－４１２１ ← 路線名 記入不要 計 ３点 （網図 枚・地籍図根点成果簿 枚）
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