届書コード 5281 ＜配偶者認定の場合＞ 処理区分 届 書 資 国民年金第3号被保険者 格 加 入 し 被 扶 養 者 で な く な っ た 場 合 に つ い て も 提 出 は 不 要 で す 。 た だ し 、 ２ ０ 歳 未 満 又 は ６ ０ 歳 以 上 の 方 は 提 出 が 不 要 で す 。 ま た 、 配 偶 者 が 被 用 者 年 金 制 度 （ 厚 生 年 金 、 共 済 組 合 等 ） に 組 合 員 配 偶 者 ◎ 共 済 組 合 の 被 扶 養 者 に 関 す る 届 出 を す る 方 の う ち 、 配 偶 者 が 届 出 事 由 に 該 当 す る 場 合 に こ の 届 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 第 3 号 被 保 険 者 等 の 配 偶 者 欄 喪 扶 養 配 ㋐配偶者の氏名 (氏)フリガナ モトマチ ★ (名)フリガナ カズオ 一夫 共済番号表示 ㋗基礎年金番号又は手帳記号番号 偶 者 年 明.1 大.3 昭.5 平.7 月 年 月 (氏） 元町 陽子 該当 年 月 ㋞性別 日 月 日 昭.5 平.7 年 男1 ・ 女2 3 2 0 8 0 6 月 ※ 1.第1号 第3号 1.宛名シール 年 2.任意 作成 ※下記以外は省略 1.65歳以上の扶養配偶者 が受給権を有さないと 確認された場合 ㋛被扶養配偶者でなくなった理由 ★06.死亡（平成 年 月 日死亡） 03.その他（ ） ㋠被扶養配偶者でなくなった日 日 年 月 日 2 3 0 4 0 1 ㋣氏名変更（訂正）年月日 （フリガナ） 要年金手帳送付 受給権確認表示 ※ ウ.婚姻 エ.本人の離職（2号喪失） オ.本人の所得減少 カ.その他（ ） イ.配偶者の所属する年金制度等の変更 ㋟資格取得(種別変更・種別確認)年月日 ★ ㋢被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入） 訂正後取得年月日・種別 （備考） ★ア.配偶者が被用者年金制度に加入 月 ㋤外国人区分 日 ★ 0．日本人 同 居 年 1．死亡 2．氏名変更（訂正） 3．生年月日訂正 4．性別訂正 5．その他 ・ 非該当 (変更) a.厚生年金保険→共済組合 b.共済組合→厚生年金保険 c.共済組合→共済組合 ※住所コード ※ ㋓変更内容 非該当（変更）の場合 ★ ㋚資格取得・種別変更・種別確認の理由 送 信 平.7 ㋡郵便番号 ㋒第3号該当 非該当 ★ ㋙手帳記号番号 大.3 （名） 当 日 昭.5 ★ 明.1 担 当 者 ○○市○○５－６－３ 日 ㋝生年月日（訂正前） ヨウコ グループ長 課 長 届 ㋖配偶者住所 ㋘生年月日（訂正後） ㋜被保険者氏名 （フリガナ）モトマチ 該 副事務センター長 副 所 長 （フリガナ） ○○シ○○ 大.3 第 3 号 被 保 険 者 等 欄 非 6 5 4 2 1 0 3 ★ 明.1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 亡 29 0 1 3 1 ※住所コード 1.配偶者共済 番号表示 死 ㋕郵便番号 ※ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 ・ ㋑配偶者の生年月日 元町 ㋔配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 失 氏 名 ・ 生 年 月 日 ・ 性 別 変 更 （ 訂 正 ） 被 ◎ 裏 面 を 必 ず お 読 み の う え で 記 入 し て く だ さ い 。 事務センター長 所 長 資格取得・種別変更・種別確認（3号該当） ㋥被保険者通称名 ㋦種別(注) 強制付番指定 （フリガナ） ※ 3 6 1．米国人（強制） 2．1以外の外国人 1．強制付番 指定 納付書抑止表示 (注) ※ 1.納付書作成 しない 送 信 30 第3号A（厚生年金保険・船員保険） 36 第3号G（地方公務員等共済組合） 31 第3号A（厚生年金保険・健康保険） 37 第3号J（日本私立学校振興・共済事業団） 32 第3号C（国家公務員共済組合） 事業主等受付年月日 受付印 ※ 年金事務所 被扶養者認定 配偶者が基礎年金番号を持っていない場合のみ加入年金制度の組合（保険者）番号を記入してください。 ㋧組合（保険者）番号 被扶養者認定年月日 上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。 ○届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者等のものに相違ないことを確認する。 平成 年 月 日提出 上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。 ○第3号該当の届出の場合、記載の被保険者は、健康保険又は共済組合に加入している者の 被扶養者であることを確認する。 この届書記載のとおり届出します。 日本年金機構理事長あて 認定年月日 平成 年 月 日 配偶者 （資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は記載の必要はありません。) 〒123－4567 事業所所在地 （ 事 事 業 所 名 称 業 主 事 業 主 氏 名 等 ） 電 話 ○○市△△町８９ ○○市役所 ○○市長 兵庫 健 平成 26 年 12 月 23 日提出 平成 年 月 日提出 印 ×××（ ×××局 ） ×××× 番 印 所 在 地 〒 － （ 医 名 称 療 保 印 険 代表者等氏名 者 話 （ 局） 番 ） 電 住 所 （ 届 出 人 ） 〒654－2103 ○○市△△町５－６－３ 氏 名 電話番号 元 印 町 元町 陽子 078 （ 111 局） 9999 番 届書コード 5281 ＜配偶者取消の場合＞ 処理区分 届 書 資 国民年金第3号被保険者 格 加 入 し 被 扶 養 者 で な く な っ た 場 合 に つ い て も 提 出 は 不 要 で す 。 た だ し 、 ２ ０ 歳 未 満 又 は ６ ０ 歳 以 上 の 方 は 提 出 が 不 要 で す 。 ま た 、 配 偶 者 が 被 用 者 年 金 制 度 （ 厚 生 年 金 、 共 済 組 合 等 ） に 組 合 員 配 偶 者 ◎ 共 済 組 合 の 被 扶 養 者 に 関 す る 届 出 を す る 方 の う ち 、 配 偶 者 が 届 出 事 由 に 該 当 す る 場 合 に こ の 届 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 第 3 号 被 保 険 者 等 の 配 偶 者 欄 喪 扶 養 配 ㋐配偶者の氏名 (氏)フリガナ モトマチ ★ (名)フリガナ カズオ 一夫 共済番号表示 ㋗基礎年金番号又は手帳記号番号 偶 者 年 明.1 大.3 昭.5 平.7 月 年 月 (氏） 元町 陽子 該当 非該当 (変更) 年 月 昭.5 平.7 ㋞性別 日 訂正後取得年月日・種別 月 日 ※ ウ.婚姻 エ.本人の離職（2号喪失） オ.本人の所得減少 カ.その他（ ） イ.配偶者の所属する年金制度等の変更 ㋟資格取得(種別変更・種別確認)年月日 ★ 年 月 3 2 0 8 0 6 ※ 1.宛名シール 年 2.任意 作成 ※下記以外は省略 1.65歳以上の扶養配偶者 が受給権を有さないと 確認された場合 03.その他（ 収入が基準額を超えたため ） 年 月 日 2 6 1 2 2 2 ㋣氏名変更（訂正）年月日 （フリガナ） 1.第1号 第3号 ㋛被扶養配偶者でなくなった理由 ★06.死亡（平成 年 月 日死亡） ㋠被扶養配偶者でなくなった日 日 男1 ・ 女2 ㋢被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入） 要年金手帳送付 受給権確認表示 被扶養配偶者でなくなった理由を 記載してください。 （備考） ★ア.配偶者が被用者年金制度に加入 月 ㋤外国人区分 日 ★ 0．日本人 同 居 年 1．死亡 2．氏名変更（訂正） 3．生年月日訂正 4．性別訂正 5．その他 ・ a.厚生年金保険→共済組合 b.共済組合→厚生年金保険 c.共済組合→共済組合 ※住所コード ※ ㋓変更内容 非該当（変更）の場合 ★ ㋚資格取得・種別変更・種別確認の理由 送 信 平.7 ㋡郵便番号 ㋒第3号該当 非該当 ★ ㋙手帳記号番号 大.3 （名） 当 日 昭.5 ★ 明.1 担 当 者 ○○市○○５－６－３ 日 ㋝生年月日（訂正前） ヨウコ グループ長 課 長 届 ㋖配偶者住所 ㋘生年月日（訂正後） ㋜被保険者氏名 （フリガナ）モトマチ 該 副事務センター長 副 所 長 （フリガナ） ○○シ○○ 大.3 第 3 号 被 保 険 者 等 欄 非 6 5 4 2 1 0 3 ★ 明.1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 亡 29 0 1 3 1 ※住所コード 1.配偶者共済 番号表示 死 ㋕郵便番号 ※ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 ・ ㋑配偶者の生年月日 元町 ㋔配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 失 氏 名 ・ 生 年 月 日 ・ 性 別 変 更 （ 訂 正 ） 被 ◎ 裏 面 を 必 ず お 読 み の う え で 記 入 し て く だ さ い 。 事務センター長 所 長 資格取得・種別変更・種別確認（3号該当） ㋥被保険者通称名 ㋦種別(注) 強制付番指定 （フリガナ） ※ 3 6 1．米国人（強制） 2．1以外の外国人 1．強制付番 指定 納付書抑止表示 (注) ※ 1.納付書作成 しない 送 信 30 第3号A（厚生年金保険・船員保険） 36 第3号G（地方公務員等共済組合） 31 第3号A（厚生年金保険・健康保険） 37 第3号J（日本私立学校振興・共済事業団） 32 第3号C（国家公務員共済組合） 事業主等受付年月日 受付印 ※ 年金事務所 被扶養者認定 配偶者が基礎年金番号を持っていない場合のみ加入年金制度の組合（保険者）番号を記入してください。 ㋧組合（保険者）番号 被扶養者認定年月日 上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。 ○届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者等のものに相違ないことを確認する。 平成 年 月 日提出 上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。 ○第3号該当の届出の場合、記載の被保険者は、健康保険又は共済組合に加入している者の 被扶養者であることを確認する。 この届書記載のとおり届出します。 日本年金機構理事長あて 認定年月日 平成 年 月 日 配偶者 （資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は記載の必要はありません。) 〒123－4567 事業所所在地 （ 事 事 業 所 名 称 業 主 事 業 主 氏 名 等 ） 電 話 ○○市△△町８９ ○○市役所 ○○市長 兵庫 健 平成 26 年 12 月 23 日提出 平成 年 月 日提出 印 ×××（ ×××局 ） ×××× 番 印 所 在 地 〒 － （ 医 名 称 療 保 印 険 代表者等氏名 者 話 （ 局） 番 ） 電 住 所 （ 届 出 人 ） 〒654－2103 ○○市△△町５－６－３ 氏 名 電話番号 元 印 町 元町 陽子 078 （ 111 局） 9999 番 届書コー ド 2 1 ﹁届害一 <配偶者と別居の場合 > ※ 処理区分 1 同一市区町村内 1 2 同一市区町村外 事務センクー長 剛事務センク÷長 装 副 だ斤 長 新 グループ長 深 長 担 当者 国民年金第3号被保険者住所変更届 ; ※事業所難理記号 , ※被 保険 整理 番者 号‐ ア 年金手帳の基礎年金番号 配偶者欄 1234 56.7 イ 配偶者の氏名 8 9 0(氏)元町 変・ 4 2 ・ 03 住所 oo 変更年月日 平成 23 蕪 oo 7i平成 2 9 0 13 1 欝 道 oo 市△△ 5-6-3 驚穫 oo 郡 oo 町 1-2 04 01 年金事務所受付印 く 被保険者と配偶者が同住所の場合は③ ⑤および⑦欄への記入は不要です。 だ 同居の場合 は、下記の□欄 に「レ」等 のしるしを付 して くだ さい。注1 さ (□被保 ‐険者と配偶者は同居 している。) "▼ " ▲ ・ . - 黛‐ ① 年4 圭 三手帳の基礎年金番号 7 6 5 4 3 2 便番 ,8 3). ﹂ 1 -ー ﹂ . -- 6 5 O O O ⑥ (フリガナラモ トマチ 被保険者 ▲氏名 (氏) 元 町 備考 ②生年月 日 ー 11- O 9 姥) 一夫 00 シ△△ 更 後 郵便番号 65 、 し ※生年月 日 5‐昭 和 7. 平 成 ※ 住所コー ド 3 2 O 8 O ④ 住 1 1H1 ヨ ウコ (フリガナ) 所 旧住所 ⑧ 住所変更年月日 鰯 ・ 2 33o4o O 4 O ・簾 2 ○ 0 郡 00 町 1ー2 1 『 ▼ --Tr “ -"雨 ""- - 上記のとおり 繍卿 紐剰 険 』端から第 3号 ・関係の届出が物,りましたので提出します‐ 上記のとおり接線q 険 だ鄭勤 iら第 3耕関係の嘱出がありましたので提出します. 堰成 23年 4月 2日提出 愛護驚認容 薬 市 電 論 △ 町鱒 話 信 (フリガナ) oo グン 00 -- ‐ 能葉 主鵬 6, ○。 欝轟 ○0市001 ⑦ 嬢) 陽子 送 00 シ 00 .i r 平成 年 oo市長 兵庫 健闘 X X X-X 等電 話 ×X X 日提出 匿所細 穫名 称 薯氏 名 X- 月 園民年金第 3号被保険者住所変更届の記鮫のとおり届出します. 年企事務所長 あて 属 印 〒機辺- 仰 IL 平成 23 年 4 月 I日提出 . 出 住 所 00 市 0019-2 氏 名 元町 0 名総番号 陽子 o78 一 111一 9999 ・ ⑩ < 配偶者と同居の場合> 2 1 届書 届書コード ※ 処 理一区分 1 同一市区町村内 1 ※被 保険 整理 番者 号. ア 年金手帳の基礎年金番号 配偶者欄 1 2 3 4 . -1 イ 配偶者の氏名 ※生年 月 日 マチ ㈲ カズ 5 6 .7 8 9 0 低)元ト 町 -オ 夫 変 繁華裏 2 9 o131 ○○シ△△ 更 郵便番号 65 4 2 ・ 03 住所 oo 変更年月日 平成 23 禁 oo 露 道 oo 市△△ 5-6-3 欝暮 oo 郡oo 町 1-2 04 01 く 被保険者と配偶者が同住所の場合は⑧ ⑤および⑦欄への記入は不要です。 だ 同居の場合 は、下記の□綱 こrし 」等のしるしを付してください。注1 を手帳 …≦ ①年 ,8 3 11- O 9 (画被保険者と 配偶者は同居し ている 。) "人三ヰ B" 番≠号年金 ②た 年 月 日 “r▼▼ ▼ if・ .・ 7 6 5 4 3 2 便番 5‐昭 和 ※ 住所コード 1 一 ⑥ (フリガナラモ トマチ 被保険者氏名 低) ④ ィ ③ 、 ④ 、⑤ 、⑦ 欄 へ の 記入 は不 要。 一 住 (フリガナ) 所 ⑤ 住E資多 甲 月 日 彪 都 道 ⑦ 銘) 陽子 ▼ ー ー" (フリガナ) ーー 旧住所 " . " . 備考 ▼rr -- 上記のとおり 祷一裸謝ぬ6め ふら第 3号 ・関係の届出がありましたので拠出します一 上記のとおり 核矧則 険鰭各論1ら第 3号関係の届出がありましたので癌脱します. 平成 23年 4月 2日提出 簾鶏 懸 け墓 地 書 。8嘉納鱒 壷平 等跳 oo市長 兵庫 健闘 話 X X X- × × -X X X 平成 年 月 日提出 匪所細 穫名 称 署氏 名 等電 話 ・ 1謄 . ‐ 府県 ヨ ウコ 元町 3 2 O 8 O 6 7‐平 成 年金事務所受付 印 ▼ 送信 さ し・ , 国民年金第3号被保険者住所変更届 2 同一市区町村外 ※事業所整理 , 記号 グループ長 ま旦 当フ者 長副 所 長波 長 事務センター長 剛専務センク ÷費 所 ▼ ー ー 題生舞金第 3号被保険者 ‐住所変更届の記紋のとおり届出します。 年金事務所長 あて 届 印 ▼▼ ▼ ▼ -- 〒 65o‐ 0011‐ 平成 23 年 4 月 住 所 00 市 0019 一2 氏 名 元町 陽子 △ 電窟赤番号 o78 一 111一 9999 1日提出 た卦 ・ . な し モトマチ キャサリン 元町 元町 キャサリン ４８ ３ ３１ ○○シ○○チョウ ６５０−００１１ ○ ○ 市 ○ ○ 町 ９−８ ０７２１ ３３ ４４４４
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