国民年金第3号被保険者 共済 太郎 市町1-2-3 所属所 受付印 死亡

死亡、氏名の変更(訂正)及び被扶養配偶者非該当等の届出を行う場合に
記入してください。
届書コード
届
書
資
国民年金第3号被保険者
格
。
◎
共
済
組
合
の
被
扶
養
者
に
関
す
る
届
出
を
す
る
方
の
う
ち
。
。
2
0
歳
未
満
又
は
6
0
歳
以
上
の
方
は
提
出
が
不
要 配
で 偶
す 者
が
ま 届
た 出
事
配 由
偶 に
者 該
が 当
被 す
用 る
者 場
年 合
金 に
制 こ
度 の
届
厚 書
生 を
年 提
金 出
し
共 て
済 く
組 だ
合 さ
等 い
第
3
号
被
保
険
者
等
の
配
偶
者
欄
、
(氏)フリガナ キョウサイ
㋔配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号
養
★
(名)フリガナ タロウ
太郎
共済番号表示
2
3
4
5
6
7
8
9
配
㋗基礎年金番号又は手帳記号番号
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
死
者
非
該
○
○
月
○
○
年
月
(氏)
★
○○市○○町1-2-3
㋙手帳記号番号
㋚資格取得・種別変更・種別確認の理由
送
信
静岡
年
月
㋞性別
日
★ア.配偶者が被用者年金制度に加入
昭.5
花子
平.7
㋡郵便番号
該当する理由に○をしてく
ださい。
男1
・
女2
○ ○ ○ ○ ○ ○
㋢被保険者住所(配偶者と別居の場合のみ記入)
※住所コード
年
○
○
○
○
㋣氏名変更(訂正)年月日
年
(フリガナ)
月
○
○
年
○
○
★
日
月
○
○
㋤外国人区分
日
★06.死亡(平成 年 月 日死亡)
03.その他( )
㋠被扶養配偶者でなくなった日
日
月
㋛被扶養配偶者でなくなった理由
ウ.婚姻
エ.本人の離職(2号喪失)
オ.本人の所得減少
カ.その他( )
イ.配偶者の所属する年金制度等の変更
㋟資格取得(種別変更・種別確認)年月日
★
大.3
(名)
(備考)
a.厚生年金保険→共済組合
b.共済組合→厚生年金保険
c.共済組合→共済組合
明.1
死亡の場合は、死亡年月日を
記入。収入が基準額を超えた
等、被扶養配偶者非該当とな
る場合は「その他」に丸をし、
理由を記入してください。
(フリガナ) ○○シ○○チョウ
日
㋝生年月日(訂正前)
ハナコ
1.死亡
2.氏名変更(訂正)
3.生年月日訂正
4.性別訂正
5.その他
・
非該当
(変更)
昭.5
㋜被保険者氏名
(フリガナ)シズオカ
㋓変更内容
非該当(変更)の場合
★
該当
○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
明.1
大.3
担 当 者
届
日
○
グループ長
課 長
当
㋒第3号該当
非該当
★
平.7
第
3
号
被
保
険
者
等
欄
亡
副事務センター長
副 所 長
㋖配偶者住所
㋘生年月日(訂正後)
★
偶
年
明.1
大.3
昭.5
平.7
※住所コード
1.配偶者共済
番号表示
0
・
㋕郵便番号
※
1
失
㋑配偶者の生年月日
共済
○
○
収入が基準額を超えた等、被扶養配偶者非該
当となる場合はその年月日を記入してください。
㋥被保険者通称名
㋦種別(注)
強制付番指定
※
(フリガナ)
0.日本人
3
1.米国人(強制)
6
1.強制付番
指定
2.1以外の外国人
訂正後取得年月日・種別
※
年
月
日
要年金手帳送付 受給権確認表示
※
※
1.第1号 第3号
2.任意
(
1.宛名シール
作成
※下記以外は省略
1.65歳以上の扶養配偶者
が受給権を有さないと
確認された場合
納付書抑止表示
(注)
※
1.納付書作成
送
信
しない
30
31
32
第3号A(厚生年金保険・船員保険)
第3号A(厚生年金保険・健康保険)
36
37
第3号G(地方公務員等共済組合)
第3号J(日本私立学校振興・共済事業団)
事業主等受付年月日
受付印
第3号C(国家公務員共済組合)
※ 年金事務所
被扶養者認定
配偶者が基礎年金番号を持っていない場合のみ加入年金制度の組合(保険者)番号を記入してください。
所属所
受付印
㋧組合(保険者)番号
、
氏名変更(訂正)の届
出を行う場合に記入し
てください。
)
この届書の提出年月日、届出人の住所、
被扶養者認定年月日
氏名及び電話番号を記入し、押印してくだ
さい。
(第3号被保険者本人が自署した場合は
押印の必要はありません。)
。
に
扶
㋐配偶者の氏名
、
た
場
合
に
つ
い
て
も
提
出
は
不
要
で
す
た
だ
し
、
っ
加
入
し
被
扶
養
者
で
な
く
な
喪
氏 名 ・ 生 年 月 日 ・ 性 別 変 更 ( 訂 正 )
被
◎
裏
面
を
必
ず
お
読
み
の
う
え
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い
5281
事務センター長
所 長
資格取得・種別変更・種別確認(3号該当)
処理区分
上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。
○届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者等のものに相違ないことを確認する。
平成 年 月 日提出
上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。
○第3号該当の届出の場合、記載の被保険者は、健康保険又は共済組合に加入している者の
被扶養者であることを確認する。
この届書記載のとおり届出します。
日本年金機構理事長あて
認定年月日 平成 年 月 日
平成 年 月 日提出
(資格取得(種別変更・種別確認)年月日と同じ場合は記載の必要はありません。)
〒○○○-○○○○
○○市役所
印
)
○○○( ○○○ 局) ○○○ 番
在
地 〒 -
印
( 局) 番
届
出
人
)
○○市長 ○○ ○○
所
医
名
称
療
保
代表者等氏名
険
者
電
話
(
○○市○○町○ー○
)
事 事 業 所 名 称
業
主 事 業 主 氏 名
等
電
話
(
(
事業所所在地
平成 年 月 日提出
住 所
〒○○○-○○○○
○○市○○町○ー○
氏 名
電話番号
静岡 花子
印
○○○ ( ○○○ 局) ○○○ 番