死亡、氏名の変更（訂正）及び被扶養配偶者非該当等の届出を行う場合に記入してください。届書コード届書資国民年金第3号被保険者格。 ◎ 共済組合の被扶養者に関する届出をする方のうち。。２０歳未満又は６０歳以上の方は提出が不要配で偶す者がま届た出事配由偶に者該が当被す用る者場年合金に制こ度の届厚書生を年提金出し共て済く組だ合さ等い第 3 号被保険者等の配偶者欄、 (氏)フリガナ　キョウサイ㋔配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号養 ★ (名)フリガナ　タロウ太郎共済番号表示 2 3 4 5 6 7 8 9 配㋗基礎年金番号又は手帳記号番号 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 死者非該 ○ ○ 月 ○ ○ 年月 (氏） ★ ○○市○○町１－２－３㋙手帳記号番号㋚資格取得・種別変更・種別確認の理由送信静岡年月㋞性別日 ★ア.配偶者が被用者年金制度に加入昭.5 花子平.7 ㋡郵便番号該当する理由に○をしてください。男1 ・女2 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ㋢被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入） ※住所コード年 ○ ○ ○ ○ ㋣氏名変更（訂正）年月日年（フリガナ）月 ○ ○ 年 ○ ○ ★ 日月 ○ ○ ㋤外国人区分日 ★06.死亡（平成　年　月　日死亡） 03.その他（　）㋠被扶養配偶者でなくなった日日月㋛被扶養配偶者でなくなった理由ウ.婚姻エ.本人の離職（2号喪失）オ.本人の所得減少カ.その他（　）イ.配偶者の所属する年金制度等の変更㋟資格取得(種別変更・種別確認)年月日 ★ 大.3 （名）（備考） a.厚生年金保険→共済組合 b.共済組合→厚生年金保険 c.共済組合→共済組合明.1 死亡の場合は、死亡年月日を記入。収入が基準額を超えた等、被扶養配偶者非該当となる場合は「その他」に丸をし、理由を記入してください。（フリガナ）　○○シ○○チョウ日㋝生年月日（訂正前）ハナコ 1．死亡 2．氏名変更（訂正） 3．生年月日訂正 4．性別訂正 5．その他・非該当 (変更) 昭.5 ㋜被保険者氏名（フリガナ）シズオカ㋓変更内容非該当（変更）の場合 ★ 該当 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 明.1 大.3 担　当　者届日 ○ グループ長課　長当㋒第3号該当非該当 ★ 平.7 第 3 号被保険者等欄亡副事務センター長副　所　長㋖配偶者住所㋘生年月日（訂正後） ★ 偶年明.1 大.3 昭.5 平.7 ※住所コード 1.配偶者共済番号表示 0 ・㋕郵便番号 ※ 1 失㋑配偶者の生年月日共済 ○ ○ 収入が基準額を超えた等、被扶養配偶者非該当となる場合はその年月日を記入してください。㋥被保険者通称名㋦種別(注) 強制付番指定 ※ （フリガナ） 0．日本人 3 1．米国人（強制） 6 1．強制付番指定 2．1以外の外国人訂正後取得年月日・種別 ※ 年月日要年金手帳送付受給権確認表示 ※ ※ 1.第1号　第3号 2.任意（ 1.宛名シール作成 ※下記以外は省略 1.65歳以上の扶養配偶者が受給権を有さないと確認された場合納付書抑止表示 (注) ※ 1.納付書作成送信しない 30 31 32 第3号A（厚生年金保険・船員保険）第3号A（厚生年金保険・健康保険） 36 37 第3号G（地方公務員等共済組合）第3号J（日本私立学校振興・共済事業団）事業主等受付年月日受付印第3号C（国家公務員共済組合） ※　年金事務所被扶養者認定配偶者が基礎年金番号を持っていない場合のみ加入年金制度の組合（保険者）番号を記入してください。所属所受付印㋧組合（保険者）番号、氏名変更（訂正）の届出を行う場合に記入してください。）この届書の提出年月日、届出人の住所、被扶養者認定年月日氏名及び電話番号を記入し、押印してください。（第３号被保険者本人が自署した場合は押印の必要はありません。）。に扶㋐配偶者の氏名、た場合についても提出は不要ですただし、っ加入し被扶養者でなくな喪氏名・生年月日・性別変更（訂正）被 ◎ 裏面を必ずお読みのうえで記入してください 5281 事務センター長所　長資格取得・種別変更・種別確認（3号該当）処理区分上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。 ○届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者等のものに相違ないことを確認する。平成　年　月　日提出上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。 ○第3号該当の届出の場合、記載の被保険者は、健康保険又は共済組合に加入している者の被扶養者であることを確認する。この届書記載のとおり届出します。日本年金機構理事長あて認定年月日　平成　年　月　日平成　年　月　日提出（資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は記載の必要はありません。) 〒○○○－○○○○ ○○市役所印） ○○○（　○○○　局）　○○○　番在地〒　－印（　局）　番届出人） ○○市長　○○　○○ 所医名称療保代表者等氏名険者電話（ ○○市○○町○ー○ ）事事業所名称業主事業主氏名等電話（（事業所所在地平成　年　月　日提出住　所〒○○○－○○○○ ○○市○○町○ー○ 氏　名電話番号静岡　花子印 ○○○　（　○○○　局）　○○○　番