【国民年金第３号被保険者資格取得届の記入例】届書コード組合員名被扶養配偶者名た場合および死亡の場合は除く ◎ 被扶養者の届出が事務センター長所長副２０歳以上６０歳未満以外の場合および配は偶者こでのあ届出てはも提被出扶す養る者必か要らは削あ除りさまれせるん場合国外にア保険者氏（名）共済キョウサイツ郵便番号名ハナコテ ※ 1.配偶者共済番号表示ケ花子（フリガナ）者キヨウサイ共済番号表示 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ス被偶のカ氏郵便番 ★明.1 大.3 昭.5 平.7 年配 (フリガナ) 8 5 0 0 0 0 0 月コ手帳記号番所（備考）シ第３号被保険者でなくなった理由ウ.婚姻 ★ア.配偶者が被用者年金制度に加入イ.配偶者の所属する年金制度等の変更エ.本人の離職(2号喪失) オ.本人の所得減少 a.厚生年金保険→共済組合カ.その他( ) b.共済組合 →厚生年金保険 c.共済組合 →共済組合ソ性別 0 0 1 2 2 3 住サ資格取得・種別変更・種別確認の理由号送日 ★ 者長崎市○○町○－○ 日月偶ナガサキシ○○マチ信年日 ○○ 0 4 1 4 キ ※住所コード年月チタ年月日 ★死亡その他（　）死亡等年月日年月日男1 ・女2 被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入）ト氏名変更（訂正）年月日ナ外国人区分ニ被保険者通称名ヌ種別(注) 強制付番指定 ※住所コード（フリガナ）（フリガナ）年月日 ★ ※ 0.日本人 1.米国人(強制) 2.1以外の外国人訂正後取得年月日・種別 ※ 年月日※ １.第1号第3号 1.宛名シール２.任意作成 ※ ※ ※ 下記以外は省略 1.65歳以上の扶養配偶者 1.納付書作成が受給権を有さないとしない確認された場合送 (注) 30 36 31 37 信事業主等受付年月日受 32 配偶者が基礎年金番号を持っていない場合のみ加入年金制度の組合（保険者）番号を記入してください。ネ担当者ウ３号該当・エ変更内容非該当非該当(変更)の場合 ★ 該当 ★ 1.死亡 2.氏名変更(訂正) ・ 3.生年月日訂正非該当 4.性別訂正（変更） 5.その他配偶者の生年月日号セ生年月日（訂正前） ★明.1 大.3 昭.5 平.7 イ太郎生年月日（訂正後） ★明.1 大.3 昭.5 平.7 名タロウ（名）共済ク基礎年金番号又は手帳記号番号（氏）配（氏） 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ３号被保険者欄グループ長長課長所資格取得・種別変更・種別確認（３号該当）国民年金第３号被保険者資格喪失・死亡届氏名・生年月日・性別変更（訂正）３号被保険者のオ配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号配偶者欄配偶者太郎）の配偶者（花子）を第３号被扶養者として届け出る場合処理区分届書居住している者が被扶養者でなくな（例）組合員（共済３６ 1.強制付番指定 ※ 金付年印 ★ 1.年金手帳再交付務所被扶養者認定受付組合（保険者）番号 ○. 4. 6 所属所での受付印を押す。被扶養者認定年月日 ○○高校上記のとおり被保険者から3号関係の届出がありましたので提出します。事年金手帳作成上記のとおり被保険者から3号関係の届出がありましたので提出します。この届書記載のとおり届出します。平成年月認定年月日日提出平成年月日年金事務所長あて（資格取得(種別変更・種別確認)年月日と同じ場合は記載の必要はありません。）平成平成事業主等事業所所在地〒　－事業所名称事業主氏名電話印（　局）　番医療保険者所名在年月日提出地〒　－称代表者等氏名電話届出印（　局）　番人住所氏名電話番号 ○ 0000 長崎市○○町○－○ 共済花子局 000（ 000 年 4月 6日提出〒　－ 850 共済印）番 0000 被扶養配偶者名