国年5２８１国年5２８１届書コード届書資国民年金第3号被保険者格。 ◎ 共済組合の被扶養者に関する届出をする方のうち扶養キョウサイ (氏)フリガナ (名)フリガナ 5 4 1 1 2 4 3 5 偶者年明.1 大.3 昭.5 平.7 5 0 6 5 4 2 年月キョウサイ ★ 明.1 年㋞性別日月㋟資格取得(種別変更・種別確認)年月日、平.7 ★06.死亡（平成　年　月　日死亡） 03.その他（収入超過年日月ＸＸ 1 0 1 0 ㋣氏名変更（訂正）年月日年（フリガナ）㋤外国人区分日 ★ 0．日本人月㋥被保険者通称名㋦種別(注) 強制付番指定（フリガナ） ※ 1．強制付番 1．米国人（強制）指定 2．1以外の外国人訂正後取得年月日・種別 ※ 年月日要年金手帳送付受給権確認表示 ※ ※ （ 1.第1号　第3号 1.宛名シール 2.任意作成 ※下記以外は省略 1.65歳以上の扶養配偶者が受給権を有さないと確認された場合）㋠被扶養配偶者でなくなった日日男1 ・女2 ㋢被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入） ※住所コード月㋛被扶養配偶者でなくなった理由ウ.婚姻エ.本人の離職（2号喪失）オ.本人の所得減少カ.その他（　）イ.配偶者の所属する年金制度等の変更年昭.5 ㋡郵便番号（備考） ★ア.配偶者が被用者年金制度に加入 ★ 大.3 花子共済 1．死亡 2．氏名変更（訂正） 3．生年月日訂正 4．性別訂正 5．その他・㋚資格取得・種別変更・種別確認の理由送信㋝生年月日（訂正前）ハナコ (名)フリガナ該当非該当 (変更) a.厚生年金保険→共済組合 b.共済組合→厚生年金保険 c.共済組合→共済組合㋜被保険者氏名 (氏)フリガナ㋓変更内容非該当（変更）の場合 ★ ㋒第3号該当非該当 ★ ㋙手帳記号番号日平.7 第 3 号被保険者等欄当日昭.5 1 担　当　者届㋖配偶者住所㋘生年月日（訂正後） 3 グループ長課　長（フリガナ）ﾄｸｼﾏｹﾝﾄｸｼﾏｼﾊﾞﾝﾀﾞｲﾁｮｳ　ｷｮｳｻｲﾏﾝｼｮﾝ大.3 1 該副事務センター長副　所　長徳島県徳島市万代町２－１共済マンション１０１号室 ★ 明.1 7 亡ＸＸ 1 2 0 1 ※住所コード㋗基礎年金番号又は手帳記号番号非月 1.配偶者共済番号表示 6 死㋕郵便番号 ※ 9 ★ タロウ太郎共済番号表示・㋑配偶者の生年月日共済㋔配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号失配㋐配偶者の氏名第 3 号被保険者等の配偶者欄、。２０歳未満又は６０歳以上の方は提出が不要配で偶す者がま届た出事配由偶に者該が当被す用る者場年合金に制こ度の届厚書生を年提金出し共て済く組だ合さ等い。た場合についても提出は不要ですただし、っ加入し被扶養者でなくな喪氏名・生年月日・性別変更（訂正）被 ◎ 裏面を必ずお読みのうえで記入してください事務センター長所　長資格取得・種別変更・種別確認（3号該当）処理区分納付書抑止表示 (注) ※ 1.納付書作成送信しない 30 第3号A（厚生年金保険・船員保険） 36 第3号G（地方公務員等共済組合） 31 第3号A（厚生年金保険・健康保険） 37 第3号J（日本私立学校振興・共済事業団） 32 第3号C（国家公務員共済組合）事業主等受付年月日受付印 ※　年金事務所被扶養者認定配偶者が基礎年金番号を持っていない場合のみ加入年金制度の組合（保険者）番号を記入してください。、㋧組合（保険者）番号被扶養者認定年月日。）に上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。 ○届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者等のものに相違ないことを確認する。平成〒 770 月日提出 - 8570 平成共済組合が共済組合が証明します証明します。します。徳島市万代町１丁目１番地公立学校共済組合　徳島支部長印（621局） 3176番所在地〒 770 年月日提出 - 8570 医名称徳島市万代町１丁目１番地療保公立学校共済組合　徳島支部長代表者等氏名険者電話 088 （621局） 3176番住　所印届出人〒 770 - ００１徳島市万代町２－１共済マンション１０１号室氏　名） 088 平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日提出（話日本年金機構理事長あて認定年月日　平成　年　月　日））電この届書記載のとおり届出します。（資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は記載の必要はありません。) （事事業所名称業主事業主氏名等被扶養者であることを確認する。（事業所所在地年上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。 ○第3号該当の届出の場合、記載の被保険者は、健康保険又は共済組合に加入している者の電話番号共済　花子 088 （ 621 局印ＸＸＸＸ番）