家
続 柄
氏 名
年 齢
同居・別居
の 別
続 柄
氏 名
年 齢
同居・別居
の 別
族
の
状
況
モットー（信条）としている言葉
※ 扶養の義務のある者には○をすること
趣味、娯楽
１ 趣味
最近最も関心をひかれたこと（自己、世相、社会など）
２ 好きなテレビ、ラジオ、映画
３ 愛読書又は最近読んで印象に残った書名
自覚している性格
１ 長所
４ 得意な運動科目
２ 短所
５ 余暇の過ごしかた又はしたいこと
資格及び免許
特技
当院の採用試験を受験した動機
当院以外の採用試験の受験状況と結果
（備 考）
※左ページと合わせて、Ａ３版にコピーして使用してください。
《右ページ》