仲介人登録申請書 - 日本サッカー協会

［書式CH-1号］
仲介人登録申請書
私は、（公財）日本サッカー協会仲介人規則に基づき、下記のとおり仲介人登録を申請します。
仲介人登録（　初登録　／　継続登録　）
申請内容
※いずれか該当する方に◯をすること
年度　※西暦
申請年度
フリガナ
印
氏名
生年月日
年
月
日
［
］歳
性別：
所属会社名
資格情報
（該当するものがある場合に◯ ・弁護士（日本）　・弁護士（日本以外）　・旧エージェント（日本）　・旧エージェント（日本以外）
をすること）
住所
〒
-
自宅　／　勤務先
（↑該当する方に
◯をし、右に住所
を記載）
連絡先
電話番号
（日中連絡が
とれるもの）
（
）
ＦＡＸ番号
（
）
携帯電話番号
（
）
Eメールアドレス
※以下の書類を必ず添付し、提出すること
①　仲介人宣誓書（仲介人本人が署名したもの）
②　仲介人登録手数料振込明細書
③　仲介人の経歴書※サッカー（選手・指導者・審判員）に関する経歴・実績、学歴、職歴、使用可能言語、志望動機の記載を含む
④　パスポートの写し（顔写真のページ）※申請日において有効なもの
⑤　住民票（日本人の場合）、外国人の場合は居住地が分かる公文書※いずれも発行後3ヶ月以内のもの
⑥　所属する会社の登記簿謄本または登記事項証明書※発行後3ヶ月以内のもの
（弁護士法人でない法律事務所所属の弁護士の場合は、登録弁護士会発行の会員証明書※発行後3ヶ月以内のもの）
申請日：
西暦
年
月
【日本サッカー協会記入欄】
処理日：
西暦
年
月
日
担当者：
管理No：
―
日
仲介人登録手数料振込明細書
仲介人氏名
印
生年月日
年
月
日
［
］歳
仲介人登録手数料（初登録　／　継続登録）
申請内容
※いずれか該当する方に◯をすること
上記の申請につき、下記のとおり入金いたしましたので、お知らせいたします。
－　記　－
１．
入金額
金
初回　108,000　／　継続　32,400
円
※いずれか該当する方に◯をすること
２．
振込人名義
３．
入金日
20
年
月
日
４．
着金日
20
年
月
日
５．
入金先口座
６．
振込明細書（写し）
三菱東京ＵＦＪ銀行(金融機関コード：0005)　渋谷支店(支店番号：135)
普通　3456779　公益財団法人　日本サッカー協会
（糊付）
※本紙に糊付できない場合は、別紙にて添付すること。
以上

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