聴講申請書(郵送用 PDFファイル94KB)

上野学園大学主催
公開講座「下野竜也による指揮マスター・コース」第10回
春期クラス 聴講申請書
■参加希望日にチェックを入れてください。※1日のみの参加の場合はそのようにチェックを入れてください。
2016年 □ 6月11日(土) □ 6月12日(日)
ふりがな
性 別
氏 名
男 □ ・ 女 □
生年月日
住 所
連絡先
(実家等)
※上記と異なる場
合はご記入下さ
い。
西暦 年 月 日(満 才)
〒 -
TEL
FAX
携帯電話
〒 -
e-mail
TEL※日中連絡可能な連絡先
FAX
学校名
学歴 ・ 職歴
(卒業された方
は現職も記入し 高校
てください)
大学
入学・卒業年月
専攻学科・指導教官
入学 年 月
卒業 年 月
入学 年 月
卒業 年 月
入学 年 月
卒業 年 月
入学 年 月
卒業 年 月
職歴
音楽活動・学習略歴 及び 質問
1.今回の公募を何でお知りになりましたか? レ
※□
レ をつけてください
□ 募集要項(チラシ) □ インターネッ ト □ 学校 □ 知人 □ 本学からのDM その他( )
2.過去に本コース「下野竜也による指揮マスター・コース」に参加されたことはありますか?
*「はい」とお答え頂いた方は参加年度(春・秋期別)をお教えください。( )
□ はい □ いいえ
3.今後、いただいたご連絡先に上野学園大学の各種演奏会、講座のご案内をさせていただいて宜しいでしょうか?
□ はい □ いいえ
※ご提出していただいた個人情報は、上野学園大学主催「指揮マスター・コース」に関することで利用し、それ以外で利用する際には、ご本人に事前に確認または同意を求めます。