受講申請書(郵送用 PDFファイル95KB)

上野学園大学主催
公開講座「下野竜也による指揮マスター・コース」第10回
春期クラス 受講申請書
2016年6月11日(土)~6月12日(日) ※2日間参加すること。
ふりがな
性 別
氏 名
男 □ ・ 女 □
生年月日
住 所
連絡先
西暦 年 月 日(満 才)
〒 -
TEL
FAX
携帯電話
〒 -
e-mail
TEL※日中連絡可能な連絡先
FAX
(実家等)
※上記と異なる場合
はご記入下さい。
学校名
学歴 ・ 職歴
(卒業された方は
現職も記入してく
ださい)
高校
大学
入学・卒業年月
専攻学科・指導教官
入学 年 月
卒業 年 月
入学 年 月
卒業 年 月
入学 年 月
卒業 年 月
入学 年 月
卒業 年 月
職歴
応募理由
受-1/2
音楽活動歴(演奏会・コンクール等への参加)
音楽学習歴(個人レッスン・研修等)
1.今回の公募を何でお知りになりましたか?
※
□
レ をつけてください
□ 募集要項(チラシ) □ インターネット □ 学校 □ 知人 □本学からのDM その他( )
2.過去に本コース「下野竜也による指揮マスター・コース」に参加されたことはありますか?
□ はい □ いいえ
*「はい」とお答え頂いた方は参加年度(春・秋期別)をお教えください。( )
3.今後、いただいたご連絡先に上野学園大学の各種演奏会、講座のご案内をさせていただいて宜しいでしょうか?
□ はい □ いいえ
※ご提出していただいた個人情報は、上野学園大学主催「指揮マスター・コース」に関することで利用し、それ以外で利用する際には、ご本人に事前に確認または同意を求めます。
受-2/2