上野学園大学主催公開講座「下野竜也による指揮マスター・コース」第10回春期クラス　受講申請書 2016年6月11日（土）～6月12日（日）　※2日間参加すること。ふりがな性　別氏　名男 □ ・　女 □ 生年月日住　所連絡先西暦　年　月　日（満　才）〒　－ＴＥＬＦＡＸ携帯電話〒　－ e-mail ＴＥＬ※日中連絡可能な連絡先ＦＡＸ (実家等) ※上記と異なる場合はご記入下さい。学校名学歴･職歴 (卒業された方は現職も記入してください) 高校大学入学･卒業年月専攻学科・指導教官入学　年　月卒業　年　月入学　年　月卒業　年　月入学　年　月卒業　年　月入学　年　月卒業　年　月職歴応募理由受－1/2 音楽活動歴（演奏会・コンクール等への参加）音楽学習歴（個人レッスン･研修等） 1.今回の公募を何でお知りになりましたか？ ※ □ ﾚをつけてください □ 募集要項（チラシ）　□ インターネット　□ 学校　□ 知人　□本学からのDM その他（　） 2.過去に本コース「下野竜也による指揮マスター・コース」に参加されたことはありますか？ □ はい　□ いいえ＊「はい」とお答え頂いた方は参加年度（春・秋期別）をお教えください。（　） 3.今後、いただいたご連絡先に上野学園大学の各種演奏会、講座のご案内をさせていただいて宜しいでしょうか？ □ はい　□ いいえ ※ご提出していただいた個人情報は、上野学園大学主催「指揮マスター・コース」に関することで利用し、それ以外で利用する際には、ご本人に事前に確認または同意を求めます。受－2/2