在宅酸素療法：HOT 在宅人工呼吸器：NPPV の看護松江赤十字病院 7西呼吸器センター慢性呼吸器疾患看護認定看護師野津栄子呼吸不全患者の予測される軌跡禁煙、退職急性増悪時（通常入院加療を必要とする）寝たきり全介助在宅酸素導入 NPPV導入人工呼吸器装着今後は医療依存度の高い方が在宅や地域で療養されることが増えてくる在宅酸素療法：HOT Home Oxygen Therapy HOTの適応適応基準 1)高度慢性呼吸不全例  ただし、動脈血酸素分圧(PaO2)が55torr以下の者、およびPaO260torr以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす者であって、医師が在宅酸素療法を必要であると認めた者、適応患者の判定にパルスオキシメーターによる酸素飽和度から測定しPaO2を用いることは差し支えない。 2)肺高血圧症 3)慢性心不全の対象患者ただし、医師の診断により、NYHAⅢ度以上であると認められ、睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数(1時間当たりの無呼吸数および低呼吸数をいう)が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上で確認されている症例。 4)チアノーゼ型先天性心疾患チアノーゼ型先天性心疾患に対する在宅酸素量法とは、ファロー四徴症、大血管転移症、三尖弁閉鎖症、総動脈幹症、単心室症などのチアノーゼ型先天性心疾患患者のうち、発作的に低酸素または無酸素状態になる患者について、発作時に在宅で行われる救命的な酸素吸入療法をいう。 HOTが有用である根拠 Aさんの医療費の実際は・・・ 70歳以上 COPD 医療保険が1割負担の場合在宅酸素療法指導管理料：その他の場合：2500点酸素濃縮装置加算：4000点酸素ボンベ加算：携帯用酸素ボンベ：880点呼吸同調式デマンドバルブ加算：300点合計7680円+診察+処方+α/月これに電気代約900円～約5000円助成制度  高額療養費制度 1ヶ月の自己負担限度額を超えた分が後日償還される  身体障害者手帳助成を受けられる範囲は都道府県によって異なる手帳の取得には申請が必要となる  特殊疾患治療研究事業都道府県から特定疾患医療受給者証の交付を受けている場合、1ヶ月の限度額を超えた分が公費助成される  都道府県から都道府県から特定疾患医療受給者証の交付を受けている場合、 1ヶ月の限度額を超えた分が公費助成される酸素濃縮装置の仕組み外気を取り込む窒素を吸着して取り除く酸素を供給空気から高濃度酸素をつくるため器械の故障以外で酸素がなくなることはない携帯酸素ボンベ酸素ボンベの持ち時間  酸素ボンベ使用時間の計算(連続流の場合)  ボンベ容量〔L〕÷処方流量〔l/分〕   例処方流量1.0 l/分 560Lボンベ使用の場合 560÷1.0＝560分 (約9時間20分) 呼吸同調器の使用で使用時間が約3～4倍程度長持ちします注意事項  火気厳禁 2ｍ以上離す酸素を使用しない理由息苦しさを感じない。吸入しても息苦しさが変わらない  延長チューブが邪魔になる→転倒の危険  トイレのドアが閉められない  入院中に入浴しなかったので、必要と思わなかった  人目が気になる。携帯酸素と荷物の両方は重たい →なぜできないかを知り、解決策を一緒に考える  HOT患者のアドヒアランスへの支援  患者の思いを知る・病いの経験を共感をもって聴き理解する・患者のアドヒアランスの障害となるものを見極めて、サポートする  視覚的アプローチどういった行動でSPO2が下がるのか、労作時のSPO2の値を実測し、患者が意識できるように指導する  自己効力感・患者が自信をもてるように、できていることに対しては「できていますね」と伝える。・患者の「できた」という思いを大切にし、それを見守っていくことが大切。 SpO2モニター (パルスオキシメーター) 息苦しさは主観的症状呼吸困難感は主観的なもの呼吸に伴う不快感を指す ↓ 高度の低酸素血症でも呼吸困難を訴えない場合もある SpO２が保たれていても呼吸困難感を訴える患者もいる不安感も呼吸困難感の自覚に影響している  サチュレーションに頼ってはいけない日常生活動作のポイント ①息を吐きながら行う動作をする息を吐くことで息こらえをさせない。呼気に合わせることでその動作がゆっくり行われる。吸気に比べ呼気の方がエネルギー消費が少なく、呼気に労作業を行う方が効率的日常生活動作のポイント ②上肢で体幹を支持する体位を用いる体幹に近い腕の筋肉は呼吸運動にも関与して胸郭を拡張させる作用がある。上肢運動により呼吸運動に関与する筋群への負担が増える過度の体幹前屈を防ぐことができる生活に視点を置いた指導     退院後の生活について一緒に考えること特に酸素機器の設置場所についてケアマネージャーに酸素使用する情報を提供し、退院後の状況によって、ケアプランの見直しを行ってもらえるように連携する訪問看護により、症状が出るADLは何か、酸素を適切に使用しているか、生活の中での問題は何かなどの情報を病院と共有する患者会の紹介継続看護    退院後も機器を継続して使用するため、自宅に戻ってから出現した不安やトラブルの相談に対処できるよう、相談相手を明確にしておくこと家族、ケアマネージャー、外来看護師、訪問看護師など、さまざまな角度から患者を支えることそのために、お互いに連絡を取って、患者をサポートしていく退院前準備１．病状が理解されているか２．吸入量が理解されているか３．使用機器の操作方法(設置型・携帯型)は４．日常点検の方法５．異常時(体も含めて)の対応方法の確認＊患者だけでなく、家族も理解していることが必要・身体障害者手帳の確認・介護認定の有無の確認退院後のケア 1．症状が安定しているか 2．処方された吸入量、吸入時間が守られているか 3．危険なところはないか 4．ADLが低下していないか 5．社会的役割が維持できているか 6．サービスなどを適切に利用できているかなど   実際の生活を見ている訪問看護師からの情報外来受診時の看護相談酸素機器で起こりやすいトラブル       酸素が出ていない(加湿器蓋の緩み・接続部が外れている・電源が入っていない) 携帯酸素機器の使用方法が分からない喫煙者：鼻カヌレで吸入中に、タバコの火が引火し、自分の鼻腔を火傷線香の火を吹き消そうとして、火が引火して火傷液体酸素：子器への充填時に凍傷カヌレの問題：折れ・硬くなったカヌレで皮膚(特に耳)に潰瘍形成酸素延長チューブの工夫① 酸素延長チューブの工夫② トイレやへや部屋の扉に穴を空けている酸素チューブ管理の工夫カーテンレールを使用して天井から延長チューブをつりさ下手いる入浴時のちょっとひと工夫  お湯は少なく入れて、仰向けに寝るように肩まで湯に浸す。そうすると水圧が少ないためか呼吸が楽なように感じる。  浴槽の中に椅子を入れて座ると、湯から体が出やすいし、浴槽の中での姿勢も安定する。  肩にタオルをかけたり、シャワーで暖めながら入る。体の冷えが防げる。在宅人工呼吸療法非侵襲的陽圧呼吸療法：NPPV Noninvasive Positive Pressure Ventilation NPPVとは   鼻マスクや口鼻マスクを使用し、気管切開や気管挿管などを行わずに非侵襲的に人工呼吸を行う方法バイレベル陽圧人工呼吸吸気圧と呼気圧の二相の圧差による換気方法 NPPVの適応  適応基準 1)高度慢性呼吸不全例 2)Ⅱ型呼吸不全(PaCO2が55mmHg以上) 3)神経筋疾患 4)心原性肺水腫  施行上の適応・意識がよく協力的であること・循環動態が安定していること・気管内挿管が必要でないこと気道が確保できていること痰の喀出ができること・マスクをつけることが可能であること(皮膚炎・アレルギー等がない) ・消化管が活動していること（閉塞がないこと） NPPVの有用である根拠 NPPVの保険制度 70歳以上、COPDで、医療保険が1割負担の場合在宅人工呼吸療法指導管理料：その他の場合： 2800点人工呼吸療法使用料加算：6480点陽圧式人工呼吸療法使用料加算：7480点 (気管切開口を介した陽圧人工呼吸器) 合計9280円+診察+処方+α/月プラス電気代月に一度以上の受診(往診)で保険適応 NPPVの主な設定項目       IPAP…吸気時の気道内圧（PSV時の最高圧） EPAP…呼気時の気道内圧（PEEP） Rate…バックアップ換気回数 Timed Insp…バックアップ時の吸気時間 Rise Time…吸気時の立ち上がり時間（0.1秒位の場合が多い） %O2…酸素濃度設定値 IPAPとEPAPについて IPAP・・・吸気時にかかる圧力 EPAP・・・呼気時にかかる圧力各モードについて Sモード患者の吸気努力に応じて呼吸を繰り返す自発モード S/Tモード患者が設定時間に呼吸を行わない場合に人工換気を行う自発・時限モード Tモード設定された時間内で人工換気を行い、さらに患者の自発呼吸運動を重ね合わせることができる CPAPモード持続的に陽圧をかけた状態人工呼吸器のＰＥＥＰに準ずる AVAPSモード STモードのベースでIPAPが2つの設定で、換気量に応じてIPAPを設定範囲内で自動調整する IVAPSモード圧力サポートを調整したりバックアップ呼吸を自動的に提供したりして設定された目標肺胞換気量を維持するマスクの種類鼻マスク口鼻マスクトータルフェイスマスクフィッティング維持のコツ１．患者のＮＰＰＶへの理解装着初期の強い不快の経験は、以後に長期ＮＰＰＶ導入となった時の受け入れを困難にさせる →必要性や効果の保証・見通しを患者に説明 →患者の努力への労いを与え続ける２．マスクの種類の選択呼吸パターンやフェイスラインの個人差、リーク音や患者の希望を元に不快感が少ないものを選択する３．サイズの選択サイズ測定ツールを購入して活用ディスポーザブルの測定ツールをマスクごとに同包しているものを使用装着時のチェック項目・鼻根部のマスクの位置が適切か・目の方向へ過剰なリークがないか・睡眠中に口が開いても唇がはみ出ないか・顔とマスクの接触部分がゆがんでいないか・エアクッションの膨らみは十分か・自発呼吸の吸気、呼気に器械が同調しているか・リークの量は許容範囲を超えていないかマスクフィッティングの手順装着時、額との角度に合うように調節されます。両サイドをつまんで上下にｽﾗｲﾄﾞさせることで４段階の角度調節が可能目頭部分の漏れを調整３６０度回転する為ﾎｰｽの向きを変えることが可能手順１   マスクの着脱は二箇所あるボールの部分で行います。二箇所のうちのどちらかを外して取り付けの確認をしてください手順2    ボール部分を一箇所外してヘッドギアをかぶります。左図のようにマスクの鼻と額にあたる部分を顔に合わせます。ボール部分を装着します手順３    ヘッドギアとマスクは４箇所のマジックテープで固定されています。現時点でゆるすぎない程度に調整する。左右のマジックテープ部分の長さが均等になるよう調整します。手順4   ヘッドギアは、横から見ると、左図のように２本が並行になるように装着します。後頭部は、ヘッドギアがたるまないように左図のようにのばします。手順5   ベッドに横になった状態で、マスクは顔に軽く乗るような感覚で、締める。ゆる過ぎたり、きつく締め付け過ぎたり、しないように再度、マジックテープで微調整します。手順6   ホースを接続し、風が送られている状態でマスク周囲から空気の漏れがないか、指を当てて確認します。確認する箇所はマスクの口に近い部分や左図のように目頭、鼻の付け根の部分です。手順7   マスク周囲から空気漏れがあった場合、角度を調節します。調節方法は、左下図のように両サイドをつまんで上下にスライドさせます。皮膚トラブル  原因・マスクの過剰な締め付け・マスク接着面での摩擦とズレ・装着時間の長期化・マスクのサイズ・種類が不適合皮膚トラブルの好発部位など皮膚トラブルへの予防・対応策・適切なマスクフィッティング・皮膚保護剤の使用皮膚に異常がない場合なるべく薄い皮膚保護剤を使用します。厚みがあるとその部分からの空気漏れが起こりやすくなります・異なる種類のマスクを交互に使用・マスクのズレを直すときは、必ず顔から外して直す・装着時間や設定圧の検討・皮膚の清潔保持・マスクの洗浄と乾燥皮膚保護材皮膚の保護材で安心していませんか？ 保護材使用中の皮膚の評価をしていますか？ 皮膚保護材デュオアクティブハイドロサイト SIエイドブラバウエアーシカケア (NICUで使用売店で1枚7000円くらい)  上気道の乾燥原因・送気ガスの湿度が低い・送気ガスの流量が多い・リークによる送気量の増加・ＩＰＡＰ圧が高い対応・加湿、加温の調整・口腔ケア、咳、保湿ジェル・リークの調節・換気量減少、ＩＰＡＰ圧低下眼球の乾燥・充血原因・マスク選択、フィッティングが悪い対応・リーク部位の確認・マスク位置の変更・点眼腹部膨満感や嘔吐への対応原因・送気ガスの食道や胃への流入・ＮＰＰＶ導入直後は呼吸とのタイミングが合わず含気しやすい・大量の含気による、胃内容物の逆流対応・リークの調節と減少・換気量減少、ＩＰＡＰ圧の低下・排気（胃管挿入、ゲップを促す）・腹部マッサージ、温罨法、便通調節東日本大震災では停電・災害時に備えて HOT ボンベを全部空にせずこまめに注文酸素供給装置の周りに懐中電灯を常備する緊急用ボンベの確認： 1本が何時間持つか操作方法の確認：家族身近な人とも共有物が落下しないなど安全な場所にボンベを保管する処方流量の確認(安静時労作時、就寝時) 呼吸法の習得パニックコントロール・急な息切れや呼吸困難など感じた場合・災害時で電力に制限が生じた場合絶対に焦らない・口すぼめ呼吸・椅子などにもたれかかり前傾姿勢をとり呼吸を整える・壁などにすがり前傾姿勢で呼吸を整える・ベッドで楽な体位をとり酸素消費を少なくする停電・災害時に備えて HMV 人工呼吸器が作動しないときはBVMで用手的人工呼吸人工呼吸器のまわりに懐中電灯を常備する緊急用ボンベの確認： 1本が何時間持つか BVM使用、緊急時対処家族、身近な人とも共有内部バッテリーだけでなく外部バッテリーの準備避難場所の確認、電力会社、市町村、業者などの連絡先の確認肺炎球菌ワクチンの勧め 5年間有効 65歳以上は受けていただく方が良い業者さんとの連携・酸素機器の取り扱い説明・必要があれば、看護師が自宅へ訪問 (主に人工呼吸器装着患者) ・3ヶ月に1度は酸素機器の定期点検・その際に、携帯用酸素ボンベの手技を確認・カヌラの交換は月に1度病棟での勉強会ご清聴ありがとうございましたこれからもよろしくお願いいたします