委
任
状
平成
韮崎市長
年
月
日
内 藤 久 夫 殿
受 任 者 住所
印
○
氏名
（受任者が委任者の従業員の場合住所省略可）
私は、上記の者を代理人と定め下記の権限を委任します。
記
契約（入札）番号
件
名
納入場所
第 ４２７３００２３４０ 号
自動分析装置購入
韮崎市立病院（韮崎市本町三丁目５番３号）
入札・見積 及び 契約書の授受に関する一切の権限
委任者 住 所
名 称
代表者
印
○

委任状

委任状 - 韮崎市

委任状

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委 任 状

委任状および記入例

入 札 日 程 表