担保に係る金銭の納付申出書 平成 年 月 日 税務署長 殿 住 所 所在地 （ 申滞 請納 者者 ） 氏 名 名 称 印 個人番号 法人番号 の担保として提供した金銭を 下記の国税の納付に充てたいので、国税通則法施行令18条第１項の 規定により申出します。 担保として 提供した 金 銭 年度 供託提供年月日 平成 年 月 日 供託番号 年 度 金 第 号 供託担保金額 円 税目 納期限 本税 加算税 円 延滞税 円 法律による金額 利子税 円 法律による金額 滞納処分費 円 充 当 す る 国 税 備 考 税 番号確認 身元確認 確認書類 務 個人番号カード/通知カード・運転免許証 署 □済 整 その他（ ） 理 □ 未済 欄 円
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