退職手当等に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書 記入例 特別徴収義務者の所在地（住所）・名称（氏名） 所在地（住所）: 鳥取市尚徳町１１６番地 特別徴収義務者が個人 事業主の場合には、納 入者本人の本人確認書 類も提出してください。 名称（氏名）: （あて先） ↓個人番号の記載に当たっては、左端を空欄にし、ここから記載してください 法人番号又は 個人番号 鳥取市長 平成○○年○○月○○日 納入月 納入年月日 平成○○年○○月分 提出 1 2 (１年未満切上) 特定役員退 職手当等の 該当の有無 障害者になったこ とに直接起因して 退職した者の有無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 人 ○○○○○○ 円 納入された金額 市民税額 県民税額 合計税額 3 4 1 2 3 4 1 2 3 ○ 年 ○○○○○ ○○○○○ ○○○○○ 円 円 円 摘要 4 鳥取市尚徳町○○－○○ 氏名 住所 勤続年数 ○○○○○○○ 円 鳥取 太郎 個人番号 個人番号 ○ 鳥取市富安○○－○○ 氏名 住所 納入税額 報告人員 平成○○年○○月○○日 退職手当等の 支払金額 退職した日の属する１月１日現在の住所 住所 ㊞ 株式会社 ○○事務所 特別徴収義務者 ○○○○○○ 指定番号 担当者の連絡先 （係） 総務 （氏名） 砂丘 花子 （電話） 0857-12-3456 ○○○○○○○ 円 湖山 次郎 0 5 6 7 8 9 0 5 6 7 8 ○ 年 ○○○○○ ○○○○○ ○○○○○ 円 円 円 摘要 9 以下余白 氏名 円 年 円 円 円 円 円 円 摘要 個人番号 住所 有・無 氏名 円 個人番号 年 有・無 摘要 （注）・退職手当等にかかる市民税・県民税特別徴収税額を納入の際に、あわせて鳥取市役所市民税課に提出していただきますようお願いします。 ・Ａ４の用紙に印刷の上、使用してください。
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![特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 [77KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007240983_1-9989e230902c9536fff6a39c142d1b13-250x500.png)
