別記様式第２号の２（第13条の２関係） （表） 管理番号 第 － － 号 安 全 運 転 管 理 者 等 選 任 届 出 書 年 大阪府公安委員会 月 日 殿 届出者の氏名（法人の場合は、その名称及び代表者の氏名） , 住 所（法人の場合は、事務所の所在地） （電 話 （ＦＡＸ 届 出 区 分 □ 安全運転管理者 選任年月日 年 □ 月 日 職 務 上 の 地 位 名 生 年 月 日 及 び 年 齢 運 転 免 許 の 有 無 年 月 有 ・ 日（ － － ） ） 副安全運転管理者 （ふりがな） 氏 － － 歳） 無 １ ２ ３ ４ ５ ６ 使用者（社長・支店長等） 部・局長 課 長 係 長 主 任 そ の 他（ ） 副安全運転管理者の選任 有（ 人 ）・ 無 補 助 者 の 有 無 有（ 人 ）・ 無 □ 自 動 車 の 運 転 管 理 実務経歴等 名 称 自動車の 使用の本拠 自動車の 使用の本 拠におけ る自動車 台数及び 運転者数 備考 １ ２ 位 置 等 自 動 車 台 数 運 転 者 数 安全運転管理者 自動車の運転管理実務経歴２年以上 公安委員会の教習修了者で自動車の運転管理実務経歴１年以上 公安委員会の認定 □ 副安全運転管理者 ４ 自動車の運転管理実務経歴１年以上 ５ 自動車の運転経験３年以上 ６ 公安委員会の認定 （ふりがな） １ 官公署 10 ２ 公社・公団 等 11 業 ３ 農業 12 ４ 林業 13 種 ５ 漁業 14 ６ 鉱業 15 別 ７ 建設業 16 ８ 製造業 （ （電話 － － ） ９ 卸売・小売業 乗 用 貨 物 大型 小型 大型 大型 中型 普通 軽 大型 中型 普通 軽 特殊 特殊 二輪 １ ２ ３ 免許 種別 大 一種 型 二種 中 一種 型 二種 普 一種 通 二種 大 一種 特 二種 小特 大型 自二 不動産業 金融・保険業 運輸業 電気・ガス業 通信業 サービス業 その他 ） 普通 合計 二輪 （台） 普通 合計 自二 （人） 専従 兼務 届出者は、氏名を記載し、及び押印することに代えて、署名することができる。 副安全運転管理者の選任欄は、「有」を○で囲んだときは、（ ）内にこの届出後の事業所 における副安全運転管理者の人数を記載すること。 ３ 該当する□にレ印を付し、又は該当する数字を○で囲むこと。 ４ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。 （裏） ○ 添付書類 １ 住民票の写し（届出の日前３月以内に作成されたものに限る。）、運転経歴証明書の表面及び裏面 の写し又は健康保険の被保険者証の表面及び裏面の写し（運転免許を受けている場合は不要） ２ 運転免許を受けている場合は、運転免許証の表面及び裏面の写し及び運転記録証明書（届出の日 前１月以内に自動車安全運転センターが発行した過去３年間又は５年間の記録に係るものに限る。） ３ 写真２枚（届出の日前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0cm、横 の長さ2.4cm のもの） ４ 選任の区分に応じた書類 (1) 安全運転管理者 自動車の運転管理に関する実務経歴を証明するもの（公安委員会が行う教習を修了した者であ る場合は併せて教習修了証明書の写し）又は安全運転管理者に係る資格認定書の写し (2) 副安全運転管理者 自動車の運転管理に関する実務経歴を証明するもの、自動車の運転経験の期間を証明するもの 又は副安全運転管理者に係る資格認定書の写し（運転免許を受けている期間が通算して３年以上 である場合は不要）
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