別記様式第７ 事業所コード：安全運転管理者の証の番号を記入 ※事業所コード ※ 新規 変更 記 解任 載 要 領 安 全 運 転 管 理 者 に 関 す る 届 出 書 年 新潟県公安委員会 月 日 殿 届出者の氏名又は法人の 名称及び代表者の氏名 安全運転管理者を選任、解任 個人：事業所名及び氏名 法人：事業所名及び代表者名 したので 届 出 事 項 を 変 更 お届けします。 住 選任 解任 届出事項を変更 ① 選任年月日 年 初めて選任届 出した年月日 年 月 用 運 転 の 管 理 経 験 要 件 １ 日 歳） ３ ２ ２ 年 以 上 乗 普 通 用 軽 貨物車 普 軽 通 公安委員会の教習 修了者で１年以上 自 動 二 輪 原 付 位 置 事業所の所在地及び電話番号を記載 公安委員会の認定 拠 計 免許保有者数 1 官公署 2 公社公団等 3 農業 4 林業 5 漁業 6 鉱業 7 建設業 8 製造業 9 卸・小売業 10 不動産業 11 金融保険業 12 運輸業 13 電気・ガス業 14 通信業 15 サービス業 16 その他 該当する業種の番号に○を記入 業種別 ⑨ 自 乗 用 貨 物 大 型 動 軽 軽 特 殊 型 型 通 型 型 通 車 大 中 普 大 中 普 台 小 型 特 殊 大 型 二 輪 普 計 通 二 輪 二輪車は、１台を 0．5 台として計上 数 ⑩ 免 大 型 中 型 普 通 大 特 大 普 小 計 一 二 一 二 一 二 一 二 自 自 運 別 種 種 種 種 種 種 種 種 二 二 特 転 専 者 従 数 予 備 解任年月日 安全運転管理者を解任し、新たに選任した場 合は、前任者の解任届を兼ねるため、解任年 氏 名 月日、前任者の氏名、解任事由を記載 解 事 任 由 １死亡 ２退職 ３転任 ５台数減 ６閉鎖・倒産 ８組織変更 ９その他（ 従業員の免許保有者数 － 従 業 員 数 従業員の通勤手段別の人員を記載 備 事業所名（支社名、支店名等も記載） 本 使 ⑤ 免許の種類 大型 中型 用 の 安全運転管理者 免 許 年 月 日 S61.3.2 S57.2.24 本 拠 が 運 転 免 許 を 免 許 番 号 １２３４５６７８９１２３ に お もっている場合 交 付 年 月 日 Ｈ２８．４．１ け る 交付公安委員会 新潟県 自 動 ⑥ 勤 務 日勤 隔日 その他（ ） 車 安全運転管理者 台 の 勤 務 形 態 副安全運転管理者の有無 あ り（ １ 名） な し 数 ・ ⑦ 勤 務 期 間 勤 務 所 名 職 名 運 転 安 自 ・ ・ ・ 至 ・ ・ ２０台以上の車両を有する場合は、 者 全 副安全運転管理者を選任 数 運 自 ・ ・ ・ 至 ・ ・ 転 管 自 ・ ・ ・ 至 ・ ・ 安全運転管理者としての 理 資格要件となる２年以上 ⑪ 者 自 ・ ・ ・ 至 ・ ・ の管理経験を記載 前管 の （運転管理経歴書記載内 安 略 自 ・ ・ ・ 至 ・ ・ 容と矛盾しないこと） 全理 歴 運 自 ・ ・ ・ 至 ・ ・ 転者 マ利 イ用 カ状 況 称 の ④ ・事業所内での役職名（課長、係長等） 職 務 上 の 地 位 ・役職名等がない場合は、係名又は担当職名等 参 考 事 項 名 使 年 月 生年月日 20 歳以上。副安全運転管理者 (年齢) 格 の選任がある場合は30 歳以上（ 資 代表者印 ） 日） 安全運転管理者 氏 名 ③ 印 （電話 ⑧ 日 （ふりがな） ② 個人：住所 法人：事業所の所在地 選任、解任 届出内容に○を記入 月 （ 所 ４解任命令 ７他署移転 ） ３は、異動、転勤等 人 ４は、公安委員会の解任命令 ７は、営業所の所在地が 他の警察署管内に移転 した場合 全従業員の人数 考 事業所に関する変更届出については、変更前の事業所の名称、所在地等を記載 注：１ ２ ３ 選択記入を求めている欄は、該当するものを○で囲んでください。 選択記入を求めている欄で、２以上の該当項目がある場合は、記入順序の先にあるものを○で囲んでください。 安全運転管理者を解任した後直ちに他の者を安全運転管理者に選任したときは、前安全運転管理者欄に記入することに よって解任届を兼ねることができます。 ４ ・運転者数欄の専従とは、業務に主として運転が伴う者です。 ・２以上の免許を保有している場合は、上位免許のみ記載してください。 ５ 副安全運転管理者を設ける事業所の管理者については、３０歳以上が資格要件です。 ６ 事業所に関する変更届出については、変更前の事業所の名称、所在地等を備考欄に記載してください。
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