投票立会人登録申込書（記入例）平成年月日富岡町選挙管理

投票立会人登録申込書（記入例）
投票立会人登録申込書（記入例）
平成○○
平成○○年
○○年○○月
○○月○○日
○○日
富岡町選挙管理委員会
富岡町選挙管理委員会委員長
委員会委員長様
富岡町住所
避難先住所
〒９７９－
９７９－１１９２
富岡町大字本岡
字王塚
〒９６３－
９６３－０２０１
郡山市大槻町字西ノ宮４８－５
ふりがな
氏名
生年月日
電話番号
（携帯可）
所属政党名
６２２番地
６２２番地１
番地１
とみおかたろう
富岡太郎
昭和 ○○年
○○年
○月
○日
○○○―○○○○―○○○○
無所属
※所属政党等がない場合は、「無所属」と記入して下さい。
○立会曜日
平日・土曜日・日曜日
○立会時間
日中（午前 7 時から午後 5 時）・夜間（午後 5 時から午後 8 時）
立会条件
○立会箇所
県北・県中・いわき・双葉地区
県北・県中・いわき・双葉
地区
※希望する項目を○で囲んで下さい。
希望する項目を○で囲んで下さい。
日曜日については午前のみ立会可能
備考
※上記の他に条件等があ
※上記の他に条件等があれば記入して下さい。

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