平成27年度 大熊町臨時職員登録申込書 登録番号 申込日 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 生年月日 写真貼付欄 縦4.0㎝ 横3.0㎝ 自宅 性 別 電 男・女 話 番 携帯 号 昭和 平成 年 月 日（ 歳） ※スナップ写真可 住 所 〒 （住民票上の 住所） 〒 避難先住所 学 校 名 学部又は専攻科 最終学歴 修 業 期 間 年 月から ○で囲むこと 卒業 年 月まで 卒業見込 ◎ 希望する職種（複数可。希望順に記入してください。） （１） （２） （３） （４） （５） ◎ 勤務希望地にチェックをしてください。 (一般事務、介護事務、保健衛生業務補助、清掃駐車場整理、公用車運転手を希望した方のみ) □ 会津若松市 □ いわき市 □ 二本松市 ◎ 通勤方法にチェックをしてください。（（注）いわき出張所以外は職員駐車場がありません。） □ 自動車 □ バイク □ 自転車 □ 徒歩 □ バス ◎ パソコン等の操作は可能ですか？（チェック又は記入をしてください。） □ 基本操作可能 □ 不可 □ ワード □ □ 仕事をしていない エクセル □ ◎ 現在の勤務状況 □ 仕事をしている ◎ 雇用に対しての希望があれば記入してください。（雇用期間、勤務時間等） 【次ページに続く】 その他（ ） ◎ 免許・資格 取 得 年 月 免 許 ・ 資 格 の 種 類 ◎ 職歴（詳細に記入してください。） 勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容
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