年 月 日 平成28年熊本地震被災者支援金交付申請書 曽於市長 様 申請者 避難先住所 氏名 印 電話番号 次のとおり支援を受けたいので，申請します。 申請者と 氏名 の 続 柄 被 災 時 の 住 所 生年月日 年齢 性別 申請する支援の種類 （該当するものに○） 年 月 日 男・女 移動・生活 年 月 日 男・女 移動・生活 年 月 日 男・女 移動・生活 年 月 日 男・女 移動・生活 年 月 日 男・女 移動・生活 年 月 日 男・女 移動・生活 避 難 先 住 所 曽 於 市 公営住宅 ・ 民間貸家 ・ 実家又は親族宅 の 住 居 その他（ ） 連絡先(電話) 居 住 予 年 月 日～ 定 期 間 年 月 日（ か月程度） ・罹災証明書 ・運転免許証 特 記 事 項 ・被災証明書 添 付 書 類 ・その他（ ・保険証 ）
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