様式第１号（第５条関係） 年 姶良市長 月 日 様 申請者 避難先住所 氏 名 （署名又は記名押印） 電話番号 平 成 28年 熊 本 地 震 に 伴 う 避 難 者 に 関 す る 姶 良 市 避 難 者 生 活 支 援 金 交 付 申 請 書 平 成 28 年 熊 本 地 震 に 伴 う 避 難 者 に 関 す る 姶 良 市 避 難 者 生 活 支 援 金 交 付 要 綱 第 内 ５条の規定に基づき、次のとおり支援金の交付を申請します。 避 円 難 元 市 町 村 住 所 訳 申請額 移動費用支援金 円 生活支援一時金 円 熊本県 避 難 先 住 所 姶良市 姶良市の住居 公営住宅 ・ 民間貸家 ・ 実家又は親族宅 その他（ ） 連絡 先（ 電 話） 被 災 確 認 被災証明書 ・ 罹災証明書 ・ 運転免許証 ・ 健康保険証 添 付 書 類 その他 （ 氏 名 避難予定期間 被 災 の 状 況 （詳 細に 記 入） ） 続柄 年 性別 月 日 年齢 ～ 生年月日 年 月 備 日（ 考 か月程度）
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