　クラブ名第記入例 ※市・施設記入放課後児童クラブ利用申込書提出年月日を記入児童クラブの名称は平成　２８　年　１　月　１５　日記入しない（こちらで記入します）口座振替依頼書の児童納付（納入）義務者を記入保護者　住　所稲沢市　朝府町１－１－１稲沢市長　殿稲沢稲沢　大介氏　名電　話０５８７－３２－８８８８朱肉で押すタイプの認印次のとおり放課後児童クラブを利用したいので申し込みます。フ　リ　ガ　ナイナザワ　タロウ性　別氏　名稲沢　太郎男　･　女 22 年　５　月　５　日　生生年月　日児童住所家族構成稲沢小学校　１　学年学校名･学年児童クラブの名称同住所にお住まいのご本人以外のご家族出　身　園全員を記入４月以降の学年を記入稲沢市　朝府町１－１－１ ※市・施設記入クラブ児童（本人）からみた続柄いなざわ児童クラブの名称は記入しない（こちらで記入します）保育園　･　幼稚園家族の氏名生年月日続　柄勤務先･学校名等連絡　先稲沢　大介 S52.4.4 父凸凹○商事株式会社０５２－１００－１００１稲沢　二三子 S54.3.3 母 △○スーパー　稲沢店０５８７－３２－０００５稲沢　花子 H20.8.20 姉稲沢小学校　３年稲沢　五郎 S25.11.23 祖父 ○○会社稲沢　花代 S29.12.24 祖母農業利用される月、曜日に ○印を記入利　用　月勤務先の電話番号を記入。 ※ご両親の携帯は裏面の緊急連絡先へ４　･　５　･６　･　７　･　８　･　９　・　１０・　１１　･　１２　・　１・　２　・３月利　用　曜　日月平日利　用　時　間学校休業日･火･水･木･金･土記入時間は２４時間表記で記入し、利用時間につ下校時から　１７　時　４５分までいては１５分単位で記入８時００分から　１７　時　４５　分まで ※ 文字の訂正は二重線で消し訂正印を押して、記入してください。（修正液、テープ受付不可）記入例緊急時の連絡順に、詳細と氏名を記入。 ※詳細は、自宅・祖父母自宅・・父携帯・・母携帯・父勤務先・母勤務先等の続柄明細を記入。 ①　母勤務先　稲沢　二三子電話番号０５８７－３２－０００５ ②　父携帯　稲沢　大介電話番号０９０－０００８－０００９ ③　祖母携帯　稲沢　花代電話番号０９０－０００７－７０００ ④　祖父母自宅　愛知　八郎電話番号０５６７－４６－８８８８緊急連絡先 ※　緊急連絡の場合は、勤務先に連絡することがあります。児童の健康状態良好・喘息･アレルギー･ひきつけ･てんかん･その他( かかりつけの病院 ) 内　科（　）　－外　科歯　科（　）　－かかりつけの病院名と電話番号を記入。かかりつけ医がない場合は「なし」と明記。（　）　－眼　科（　）　－耳鼻科（　）　－Ｏ型ＲＨ (　＋　）血液型３６．３　℃ 平熱その他　（　お子様の健康上、お気づきの点がありましたらご記入ください。　）口座振替依頼書の納付（納入）義務 ※　かかりつけの病院がない場合は「なし」と記入してください。者の直筆で記入してください。誓約書児童クラブへの入所中は、児童クラブの規則を守り、利用料は責任を持って期日までに納入することを誓約します。平成記入日朱肉で押すタイプの認印２８　年１　月　１５　日稲沢保護者署名稲　沢　大　介 ※　添付書類チェック欄 □　就労等証明書　（保護者それぞれ１枚ずつ） □　健康調査票添付書類の確認 □　口座振替依頼書　（希望される方で未提出の方） □　生活保護受給証明書　（対象の方のみ） □　その他　（　） ※　市・施設記入欄受付者決　定特　記　事　項可　・　否否の理由担当者：