支給決定伺 科 款 ・ 項 ・ 目 目 ・ 決定日 ・ 平成 円 年 月 日 年 月 日 事 務 長 担 当 支給日 支給額 平成 平成 ○ 年度 常務理事 インフルエンザワクチン予防接種補助金申請書 申込書添付 申請金額 6,000 円 申請金額内訳 定額 2,000 円 × 実費 人数内訳 3 人＝ 6,000 人＝ 被保険者 1 人 被扶養者 2 人 円 ＊実費は、定額 2,000 円未満の申請者分のことです。 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 事業所名 事業主名 三菱鉛筆健康保健組合 殿 円 印
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