支給決定伺
科
款 ・ 項 ・ 目
目
・
決定日
・
平成
円
年
月
日
年
月
日
事 務 長
担 当
支給日
支給額
平成
平成 ○ 年度
常務理事
インフルエンザワクチン予防接種補助金申請書
申込書添付
申請金額
6,000
円
申請金額内訳
定額
2,000 円 ×
実費
人数内訳
3 人＝
6,000
人＝
被保険者
1 人
被扶養者
2 人
円
＊実費は、定額 2,000 円未満の申請者分のことです。
上記のとおり申請します。
平成
年
月
日
事業所名
事業主名
三菱鉛筆健康保健組合
殿
円
印