訪問介護等利用者負担額減額差額支給申請書（記入例

様式第６号（第１５条関係）
訪問介護等利用者負担額減額差額支給申請書
カスカベタロウ
フリガナ
被保険者
氏
名
生
年
月
住
日
所
春日部太郎
払
っ
用
担
1234567
被保険者番号
明・大・昭
１０年
〒３４４－８５７７
１０月
１０日生
春日部市中央６－２
電話番号
支
利
負
1 1 2 1 4 4
保険者番号
年
支払った期間
た
者
額支払った利用者負担額
月
日
０４８（７３６）１１１１
から
年
月
日
円
提供を受けた居宅所在地
サービス事業所の
所在地及び名称名称
電話番号
既に減額認定証の交付年月日
交付を受けている
方のみ記入適用年月日
（
）
年
月
日
年
月
日
減額認定証の交付
１．居宅サービス事業者が春日部市との協定を結んでいないため
申請又は証を提出
）
できなかった理由２．その他（
春日部市長あて
上記のとおり関係書類を添えて居宅サービス（１５種類＊）に係る利用者負担額に係
わる減額を申請します。
２８年１月 4 日
申請者
住所春日部市中央６－２
(被保険者)
電話番号０４８（７３６）１１１１
印
氏名春日部太郎
注意・この申請書と当月分の領収証を提出してください。
＊平成２７年７月までは１０種類
上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
かすかべ
銀行
信用金庫
信用組合
口座振替
依
頼
欄
金融機関
コード
フリガナ
口座名義人
市記入欄
領収書確認欄
春日部本店
支店
コード
口
種目
支店
出張所
1
１．普通
２．当座
カスカベタロウ
春日部太郎
備
考
2
3
座
4
番
5
号
6
7

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