訪問介護等利用者負担額減額差額支給申請書（PDF：72KB）

様式第６号（第１５条関係）
訪問介護等利用者負担額減額差額支給申請書
生
年
月
住
日
被保険者番号
明・大・昭
〒
年
月
日生
所
電話番号
支
利
負
1 1 2 1 4 4
保険者番号
フリガナ
被保険者
氏
名
払
っ
用
担
年
支払った期間
た
者
額支払った利用者負担額
月
日
（
）
から
年
月
日
円
提供を受けた居宅所在地
サービス事業所の
所在地及び名称
電話番号
（
）
名称
既に減額認定証の交付年月日
交付を受けている
方のみ記入適用年月日
年
月
日
年
月
日
減額認定証の交付
１．居宅サービス事業者が春日部市との協定を結んでいないため
申請又は証を提出
）
できなかった理由２．その他（
春日部市長あて
上記のとおり関係書類を添えて居宅サービス（１５種類＊）に係る利用者負担額に係
わる減額を申請します。
年
月
日
申請者
住所
(被保険者)
電話番号
（
）
氏名
印
注意・この申請書と当月分の領収証を提出してください。
＊平成２７年７月までは１０種類
上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
銀行
信用金庫
信用組合
口座振替
依
頼
欄
金融機関
コード
本店
支店
出張所
支店
コード
口
種目
１．普通
２．当座
フリガナ
口座名義人
市記入欄
領収書確認欄
備
考
座
番
号

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