様 式 第 ４ 号 （第６条関係） 放課後児童クラブ退室届 平成 春 日 部 市 長 年 月 あて 住 保護者 所 春日部市 ふりがな 氏 名 下 記 の と お り退室させたいので、届け出ます。 ふ り が な 児 童 氏 名 （学年） （ 放 課 後 児 童 クラブ名 放課後児童クラブ 退 室 年 月 日 退 室 理 年 由 ≪処 理 欄・ 記入 不 要 ≫ 処 理 履 歴 入 力 日 クラブ 連絡 備考 学 年 年生 年） 支払 ・口座 納入 ・未納 なし 方法 ・窓口 状況 ・未納 あり 月 日 日 様 式 第 ４ 号 （第６条関係） 放課後児童クラブ退室届 平成 春 日 部 市 長 ２７年 ７ 月 ２１日 あて 住 保護者 所 春日部市 粕壁 東 三丁 目５ 番 ふりがな かすかべ 氏 春日部 名 たろう 太郎 下 記 の と お り退室させたいので、届け出ます。 ふ り が かすかべ な 児 童 氏 名 （学年） いちろう 春日部 放 課 後 児 童 クラブ名 一郎 春日部 退 室 年 月 日 平成 ２７ （ １ 放課後児童クラブ 年 ７ 月 ３１日 家庭で保育ができるようになったため 退 室 理 由 ≪処 理 欄・ 記入 不 要 ≫ 処 理 履 歴 入 力 日 クラブ 連絡 備考 学 年 年生 支払 ・口座 納入 ・未納 なし 方法 ・窓口 状況 ・未納 あり 年）
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