記入例 様式第４２号（第２９条関係） 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 フリガナ カスカベ ハナコ 被保険者氏名 春日部 花子 生 年 月 日 住 所 被保険者番号 〒 ３４４−００６７ 春日部市中央６−２ 所 在 地 性 別 男 ・ 女 電話番号 ○○○−（○○○）−○○○○ 〒３４４−００６７ 春日部市中央２−６ 介護保険施設 称 の住所地、名 名 称及び入所 （院）年月日 入 所 平成 年 月 日 申請事由 １．市町村民税世帯非課税者等 ２．その他（ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 個人番号 昭和 ２ 年 ２月 ２日 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 電話番号 ○○○−（○○○）−○○○○ 春日部介護園 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 ） 春日部市長 あて 上記のとおり申請します。 また、上記申請に係る審査に当たり、市町村民税等賦課・申告情報を提供することに同意します。 平成○○年 ○月 ○日 住所 春日部市中央６−２ 申請者 電話番号 ○○○−（○○○）−○○○○ 氏名 春日部 花子 市 記入欄 交付年月日 年 月 日 適用年月日 年 月 日 から 有 効 期 限 年 月 日 まで 備 考
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