第4の事業実績報告用 - 一般社団法人次世代自動車振興センター

（様式7-4）
設備設置（平成２４年度補正）
第４の事業実績報告用
次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター　代表理事殿
報告日平成
年
月
日
私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第１２条第１項の規定に基づき、以下の通り報告いたします。
共同申請がある場合は✓してください。
１．申請者に関する事項
〒
住所
都道
府県
-
氏名（法人等の場合は名称）
（２）氏名又は名称
（法人等の場合は、名称）
フリガナ
役職：　代表者名：
フリガナ
捺
印
（３）代表者名
（個人の場合は記入不要）
該当するものに✓してください。
（４）申請者の分類
地方公共団体
個人
法人（ﾏﾝｼｮﾝ管理組合を含み、ﾘｰｽ会社を除く）
TEL
（５）申請者の連絡先等
FAX
（
－
所属・担当者（個人の場合は記入不要）
）（
－
（６）補助金交付決定番号第　充電－　リース会社
－
号
）（
－
）
（交付決定通知日：平成
年
※日中連絡できる
ＴＥＬ番号を記入
月
日　)
２．充電設備設置工事に関する事項
〒
都道
府県
-
（１）設置場所等
設置場所店舗等の名称
（２）設置工事開始日
平成
年
月
日（４）すべての支払完了日
（３）設置工事完了日
平成
年
月
日
年
平成
月
日
３．振込先
口座名義
（カタカナ）
補
助
金
振
込
先
名称
銀行コード
支店名等
支店ｺｰﾄﾞ
金融機関名と店名
銀行
信金
信組
）
（その他
本店
預金種目（該当するものにレを記入）
口座番号
普通・総合
捨
印
誤記修正に必要です。
当座
【センター使用欄】
保有期間：
貯蓄
リース期間：
支店
出張所
口座番号（右詰で記入）
その他
センター
確認
（様式7-4）
設備設置（平成２４年度補正）
機械式駐車場の場合は✓してください。
４．充電設備機器の補助金交付見込額
急速
普通メーカ名(
)　型式(
）
（１）充電設備の種類
（複数台ある場合は
全て記入してください）
製造番号
ア．
円
×１／２＝イ．
（３）補助上限額
ウ．
円
※センターのＨＰにてご確認ください。
（４）一基あたりの補助金交付見込額エ．
円
※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。
（５）設置の基数
オ．
基
※設置基数をご記入ください。
（６）補助金交付見込額
カ．
円
※ エ×オ
急速
普通メーカ名(
円
※１万円未満は切り
捨ててください。
（２）本体価格（工事費、消費税除く）
)　型式(
）
（１）充電設備の種類
（複数台ある場合は
全て記入してください）
製造番号
ア．
円
×１／２＝イ．
（３）補助上限額
ウ．
円
※センターのＨＰにてご確認ください。
（４）一基あたりの補助金交付見込額エ．
円
※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。
（５）設置の基数
オ．
基
※設置基数をご記入ください。
（６）補助金交付見込額
カ．
円
※ エ×オ
【センター記入欄】
交付決定額
円
※１万円未満は切り
捨ててください。
（２）本体価格（工事費、消費税除く）
合計　キ．
円
カの合計を記入ください。
交付決定額　ク．
円
※交付決定通知に記載の充電設備
の交付決定額をご記入ください。
補助金の額　ケ．
円
※キまたはクの低い方を記入してく
ださい。
確定額
捨
印
誤記修正に必要です。

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