（様式５）
クリーンエネルギー自動車導入促進対策費補助金
変更届出書
届出日
平成
年
月
日
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿
（申請者）
補助金交付決定番号
住
第
号
所〒
印
氏名又は名称
及び代表者名
上記補助金交付決定番号をもって交付決定を受けたクリーンエネルギー自動車導入促進対策費補助
金の申請内容について、下記の変更がありましたので、クリーンエネルギー自動車導入促進対策費補助
金業務実施細則第 7 条第２項の規定に基づき、届け出ます。
記
変 更 事 項
変更年月日
変 更 前
平成
変 更 後
年
月
日