介護給付費算定に係るチェックリスト（PDF：183KB）

　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類等チェックリスト
そ　の　他　該　当　す　る　体　制　等
提供サービス
チェック欄
添　付　書　類
緊急時訪問看護加算
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別紙8-1　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミ
ナルケア体制に係る届出書
特別管理体制
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別紙8-1　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミ
ナルケア体制に係る届出書
ターミナルケア体制
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別紙8-1　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミ
ナルケア体制に係る届出書
割引
特別地域加算
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）
定期巡回・随時対応
型訪問介護看護
□別紙5ー２
総合マネジメント体制強化加算
サービス提供体制強化加算
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介護職員処遇改善加算
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職員の欠員による減算の状況
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
入浴介助体制
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浴室の平面図、写真（提出済の場合省略可）
個別機能訓練体制
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
機能訓練指導員の資格証等の写し
個別機能訓練計画書（様式）写し
若年性認知症利用者受入加算
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
（若年性認知症利用者の担当者が確認できる書類）
栄養改善体制
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
管理栄養士の資格証等の写し
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
言語聴覚士、歯科衛生士、看護師等の資格証等の写し
サービス提供体制強化加算
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介護職員処遇改善加算
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職員の欠員による減算の状況
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
看護職員配置加算
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
看護師等の資格証等の写し
看取り連携体制加算
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２４時間連絡体制の分かる書類
看取りに関する指針
訪問体制強化加算
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙12-12　サービス提供体制強化加算に関する届出
書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）
参考6-2 サービス提供体制強化加算計算書
「介護職員処遇改善加算の届出」を参照
時間延長サービス体制
（介護予防）
認知症対応型通所
介護
口腔機能向上体制
（介護予防）
小規模多機能型居
宅介護
□別紙５－２
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙12-9　サービス提供体制強化加算に関する届出書
（（介護予防）認知症対応型通所介護）
参考6-2　サービス提供体制強化加算計算書
「介護職員処遇改善加算の届出」を参照
□別紙５ー２
総合マネジメント体制強化加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況
夜間支援体制加算
若年性認知症利用者受入加算
看取り介護加算
医療連携体制
（介護予防）
認知症対応型共同
生活介護
認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙12-10　サービス提供体制強化加算に関する届出
書（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所）
参考6-2　サービス提供体制強化加算計算書
「介護職員処遇改善加算の届出」を参照
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
（若年性認知症利用者の担当者が確認できる書類）
看取りに関する指針
※医療連携体制を算定していること
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
看護師の資格証等の写し
重度化した場合の対応に係る指針
□別紙５ー２
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考●　認知症ケア加算算定表
認知症介護実践リーダー研修修了書写し（Ⅰ）（Ⅱ）
認知症介護指導者研修修了書写し（Ⅱ）
認知症ケアに関する研修計画（Ⅱ）
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙12-11　サービス提供体制強化加算に関する届出
書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
参考6-2　サービス提供体制強化加算計算書
「介護職員処遇改善加算の届出」を参照

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