事業所指定申請書一覧 [PDFファイル／87KB]

事業所指定申請書一覧
指定申請書類　サービスの種類
指定（許可）申請書
訪問型サービス通所型サービス
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付表1
付表6
申請者（開設者）の定款、寄附行為の写し
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申請者（開設者）の登記事項証明書または条例（原本）
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従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
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従業者の資格を証する書類（原本の写し）
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管理者経歴書
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サービス提供責任者経歴書
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付表
生活相談員経歴書
事業所の平面図・見取り図
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事業所の設備・備品等に係る項目一覧表
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参考様式
第5号
(任意様式)
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利用者からの苦情
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事業に係る資産の状況（申請者・開設者の決算書、収支
計画書）写し
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誓約書
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役員及び管理者名簿
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送迎車の車検証（原本の写し）
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事業所（施設）の検査済証、確認済証又は工事完了届
（原本の写し）
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消防用設備検査済証（原本の写し）
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＜該当有れば提出＞
サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
サービス提供体制強化加算に関する届出（通所型ｻｰﾋﾞ
ｽ）
総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定に
ついて
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参考様式
第3号
参考様式
第3号
参考様式
第3号
(任意様式)
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護
給付費算定に係る体制等状況一覧表
参考様式
第１号
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運営規定
サービス提供実施単位一覧表
様式別紙
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参考様式
第6-1号6-2号
参考様式
第7号
参考様式第91～号9-5号
参考様式
第10号
様式第1号
別紙１　・1-2

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