介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　（保険者独自サービス）　提供サービス
各サービス共通
A2 訪問型サービス（独自）
施設等の区分
事業所名
事業所番号
電話番号
異動区分
担当者名
適用開始年月日 平成　年　月　日
１　新規　２　変更　３　終了
そ　の　他　該　当　す　る　体　制　等
人員配置区分
１　１級地　２　２級地　３　３級地　４　４級地
地域区分
５　５級地　６　６級地　７　７級地　８　その他
サービス提供責任者体制の減算 １　なし　２　あり
特別地域加算
中山間地域等における小規模事
業所加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事
業所加算（規模に関する状況）
介護職員処遇改善加算
１　なし　２　あり
職員の欠員による減算の状況
１　なし　２　看護職員　３　介護職員
若年性認知症利用者受入加算
１　なし　２　あり
割　引
１　なし　２　あり
１　非該当　２　該当
１　非該当　２　該当
１　なし　５　加算Ⅰ　２　加算Ⅱ　３　加算Ⅲ　４　加算Ⅳ
生活機能向上グループ活動加算 １　なし　２　あり
A6 通所型サービス（独自）
運動器機能向上体制
１　なし　２　あり
栄養改善体制
１　なし　２　あり
口腔機能向上体制
１　なし　２　あり
選択的サービス複数実施加算
１　なし　２　あり
サービス提供体制強化加算
１　なし　４　加算Ⅰイ　２　加算Ⅰロ　３　加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算
１　なし　５　加算Ⅰ　２　加算Ⅱ　３　加算Ⅲ　４　加算Ⅳ
１　なし　２　あり

介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状

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