様式第１号（第４条関係）
指定ごみ袋等取扱店申込書
年
月
日
熊南総合事務組合管理者 様
◎ 申込者
〒
住所又は会社所在地
（※法人以外の場合は自宅住所）
会社名又は商号（屋号）
代表者（役職・氏名）
印
（代表者印）
電 話 番 号
（※法人以外の場合は自宅電話番号）
次のとおり申込みします。
◎
取扱店情報
〒
所在地
店舗名（屋号）
業 種
電話番号
ＦＡＸ番号
営業時間／休業日
担当者