様式第５号（第６条関係）
指定ごみ袋等取扱店廃止届
年
月
日
熊南総合事務組合管理者 様
◎ 届出者
〒
住所又は会社所在地
（※法人以外の場合は自宅住所）
会社名又は商号（屋号）
代表者（役職・氏名）
印
（代表者印）
電 話 番 号
（※法人以外の場合は自宅電話番号）
指定ごみ袋等の取扱いについて、下記店舗における取扱いを廃止したいので届け出ま
す。
◎
取扱店情報
〒
所在地
店舗名（屋号）
電話番号
廃止予定年月日
年
月
日

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