様式第２号（第４条関係）
防災協力農地一団登録に関する同意書
年
月
日
狛江市長 あて
代表者 住所
氏名
印
電話番号
狛江市防災協力農地登録制度実施要綱第４条の規定に基づき，次の農地を同要綱第３
条第１項第２号に規定する一団で（避難用農地・食料品提供用農地・複合型農地）とし
て登録することに同意します。
１ 一団として登録する防災協力農地の代表者の氏名等
所在地
氏名
印
２ 代表者以外の者の氏名等
所在地
氏名
印
印
印
印
印

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