様式第１号（第４条関係）
胎内市チャイルドシート購入費等補助金交付申請書
平成
（あて先）胎内市長
（〒959申請者
住所
年
月
日
）
胎内市
氏名
㊞
電話番号
胎内市チャイルドシート購入費等補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり、
チャイルドシート購入費等補助金の交付を申請します。
なお、補助金交付の審査のため、私の世帯の住民基本台帳を閲覧又は調査照会 する
ことについて同意します。
区
分
品
名
購入
・
借上げ
購 入 ・ 借 上 げ 金 額
円
補 助 金 交 付 申 請 額
円
生年月日
対象乳幼児 住
所
氏
名
平成
補
助
年
金
込
銀行 信組
信金 農協
労金 (
金融機関名
預 金 種 類 １
振
月
普通
フ リ ガ ナ
口座名義人
（添付書類）領収書
２
当座
金
)
口座番号
日
融
機
関
本店
本所
(
支店
支所
)