様式第１号（第４条関係） 胎内市チャイルドシート購入費等補助金交付申請書 平成 （あて先）胎内市長 （〒959申請者 住所 年 月 日 ） 胎内市 氏名 ㊞ 電話番号 胎内市チャイルドシート購入費等補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり、 チャイルドシート購入費等補助金の交付を申請します。 なお、補助金交付の審査のため、私の世帯の住民基本台帳を閲覧又は調査照会 する ことについて同意します。 区 分 品 名 購入 ・ 借上げ 購 入 ・ 借 上 げ 金 額 円 補 助 金 交 付 申 請 額 円 生年月日 対象乳幼児 住 所 氏 名 平成 補 助 年 金 込 銀行 信組 信金 農協 労金 ( 金融機関名 預 金 種 類 １ 振 月 普通 フ リ ガ ナ 口座名義人 （添付書類）領収書 ２ 当座 金 ) 口座番号 日 融 機 関 本店 本所 ( 支店 支所 )
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