ふりがな TEL 氏名 性別 659－ 住所 年齢 芦屋市 男 ・ 年 月 女 日生まれ （ ）歳 ☆距離は２ｍです。 ☆公式ワナゲ協会の公式ルールでお願いします。 ☆記載された個人情報は，本事業事務を処理する目的以外に使用しません。 ３０点× 列 ＝ 点 他得点 記入日 点 平成２７年 月 日 総合計 記入者（ 点 ）
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