総合計 点

ふりがな
TEL
氏名
性別
659-
住所
年齢
芦屋市
男
・
年
月
女
日生まれ
(
)歳
☆距離は2mです。
☆公式ワナゲ協会の公式ルールでお願いします。
☆記載された個人情報は,本事業事務を処理する目的以外に使用しません。
30点×
列
=
点
他得点
記入日
点
平成27年
月
日
総合計
記入者(
点
)