添付書類（H28）

　添付書類チェック表（変更時）
変更事項
備考
添付書類
✓
世帯全員の住民票（個人番号の記載のないもの）
住所の変更
※１　個人番号カード又は通知カードの写し
本人と申請者分
※１　申請者の本人確認書類
変更を確認できる書類
氏名の変更
※１　個人番号カード又は通知カードの写し
本人と申請者分
※１　申請者の本人確認書類
被用者保険
被保険者分
市町村国保
加入者全員分
国民健康保険組合加入者全員分
※２世帯の所得を確認する書類
（市町村が発行する最新の所得課税証明書）
申告書
非課税者
手当等受給額を
証明するもの
上位所得同意書
所得を確認する
書類の提出は不
要
血友病患者
人工透析患者
提出不要
本人分
加入保険の変更
被用者保険
被保険者分
市町村国保
加入者全員分
保険証の写
国民健康保険組合加入者全員分
世帯全員の住民票
（被用者保険の場合は不要）
市町村国保
国民健康保険組合
所得区分照会に係る同意書
本人と申請者
被用者保険
被保険者
市町村国保
加入者全員分
※１　個人番号カード又は通知カードの写し
国民健康保険組合加入者全員分
※１　申請者の本人確認書類
世帯の所得を確認する書類
（市町村が発行する最新の所得課税証明書）
被用者保険
被保険者分
市町村国保
加入者全員分
国民健康保険組合加入者全員分
申告書
非課税者
自己負担上限額
の
変更
手当等受給額を
証明するもの
本人と申請者
被用者保険
被保険者
市町村国保
加入者全員分
※１　個人番号カード又は通知カードの写し
国民健康保険組合加入者全員分
※１　申請者の本人確認書類
重症申請書
障害等を証明する書類
重症への変更
医療意見書、障害年金証明書の
写、身障者手帳の写など
高額かつ長期であることの証明
※１　個人番号カード又は通知カードの写し
本人と申請者分
※１　申請者の本人確認書類
人工呼吸器等装着者申請時添付書類
人工呼吸器装着時 ※１　個人番号カード又は通知カードの写し
人工呼吸器等装着者
本人と申請者分
※１　申請者の本人確認書類
※１　平成２８年１月１日以降に新規や更新の申請などですでに個人番号を提供している場合には省略可。
ただし、新たに個人番号を提供する対象者が増えた場合は必要に応じて提出すること。
※２　変更前も変更後も被用者保険であり、被保険者が変わっていない場合は不要。
ただし、前回提出時のものが最新の年度のものでない場合は提出すること

Download Report