様式第１号（第６条関係）熱海市一般不妊治療費助成金交付申請書年熱海市長月日あて申請者住所氏名電話一般不妊治療費の助成を受けたいので、熱海市一般不妊治療費助成金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。また、一般不妊治療費の助成の決定に当たり、内容確認のため、関係機関に調査し、報告を求めることについて、同意します。ふりがな夫氏名生年月日年月日（）歳年月日（）歳ふりがな妻氏名生年月日夫婦一方の住所が申請者の住所と異なる場合は、その住所を記入加入医療保険（夫）電話【種別】市町村国保・組合国保・健保・共済・その他（）【保険者番号】（）【区分】本人・被扶養者加入医療保険（妻）【種別】市町村国保・組合国保・健保・共済・その他（）【保険者番号】（）【区分】本人・被扶養者他の地方公共団体によ有（補助制度の名称：る補助の有無無過去に受けた本市の助成の有無有（年度）・）無（市記入欄）受給者番号当年度助成金額円通算年目様式第２号（第６条関係）一般不妊治療受診等証明書下記の者については、一般不妊治療（人工授精）を実施し、これに係る医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。年医療機関の名称及び所在地主治医氏名月日印医療機関記入欄（主治医が記入してください。）ふりがなふりがな氏名妻氏名生年月日年月日（）歳生年月日年月日（）歳貴医療機関における治療開始日年月日今回の治療期間年月日～年月日人工授精（回）実費（保険適用外）負担額区分医療機関徴収分 ① 薬局徴収分 ② 年３月分円円年４月分円円年５月分円円年６月分円円年７月分円円年８月分円円年９月分円円年１０月分円円年１１月分円円年１２月分円円年１月分円円年２月分円円［今回の治療にかかった金額合計］夫領収金額円（上記本人負担額①と②の合計額になります。）備考１当該患者に関して行った人工授精（保険適用外）に係るもののみをご記入ください。２院外処方が有る場合、「本人負担額の内訳」欄の「薬局徴収分」へ薬局の領収書から本人負担額を転記してください。３対象となる治療は次のとおりです。 (1) 事前検査として実施する精子の細菌学検査費用及びＨＩＶなどの感染症検査費用 (2) 採精（事前採取を含む。）費用 (3) 精子の事前採取から人工授精当日までの凍結保存料（通常、人工授精施行当日に採取するが、夫の都合により人工授精当日に来院できない場合に限る。） (4) 精子の濃縮、精子の洗浄等に要する費用 (5) 排卵誘発のためのＨＣＧ注射 (6) 精子を子宮内に注入するために要する費用 (7) 人工授精後、感染予防のため、服用する抗生剤等４文書料、個室料等の直接的な治療費ではない費用は含まないでください。様式第３号（第８条関係）一般不妊治療費助成金請求書年熱海市長月日あて住所請求者氏名印電話番号一般不妊治療費の助成として、次のとおり請求します。金円也銀行振込先金融機関名農協支店金庫口座の種類ふりが普通・当座口座番号な口座名義人口座名義人が請求者でない場合は、下記に記入してください。一般不妊治療費助成金の受領を住所氏名に委任します。年委任者住所氏名印月日