(様式) 発達障害者を対象とした職業訓練の受講に係る診断書及び意見書 氏名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 住所 診断名 〔障害の状態〕 〔服薬の有無〕 〔生活歴・受診歴〕 〔現在の状態〕(健康状態、体力、日常生活習慣の状況、身辺自立の状況、精神的な安定度等 気付くことをご記入下さい。) 〔就労に関する意見〕 〔本人および保護者の障害の受容の状況〕 〔その他参考となる意見〕(家族の支援状況、支援上の留意点等気付くことをご記入下さい。) 上記のとおり診断するとともに、意見を述べる。 平成 年 月 日 医療機関の名称 所在地 医師氏名 ㊞
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