（様式）
発達障害者を対象とした職業訓練の受講に係る診断書及び意見書
氏名
性別
男・女
生年月日 年　月　日　住所
診断名
〔障害の状態〕
〔服薬の有無〕
〔生活歴・受診歴〕
〔現在の状態〕（健康状態、体力、日常生活習慣の状況、身辺自立の状況、精神的な安定度等
気付くことをご記入下さい。）
〔就労に関する意見〕
〔本人および保護者の障害の受容の状況〕
〔その他参考となる意見〕（家族の支援状況、支援上の留意点等気付くことをご記入下さい。）
上記のとおり診断するとともに、意見を述べる。
平成　年　月　日
医療機関の名称
所在地
医師氏名
㊞