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健康状態
家族：
心身機能・身体構造
環境因子
活動
参加
個人因子

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非常勤でも勤務したい。非常勤では希望しない。大阪水上隣保館乳児院

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（様式）氏名性別男・女生年月日年月日住所診断名〔本人および保護

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平成27年度体験入学様式2

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