診
断
書
氏名
生年月日
年
性別
年齢
男・女
1. 結核
有
無
2. 伝染性皮膚疾患
有
無
月
日
歳
上記のとおり診断いたします。
平成
年
月
日
医療機関所在地
医療機関の名称
医師名
㊞

診断書参考様式 [PDFファイル／63KB]

様式D（健康診断書

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日本語版 - 京都大学

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