診 療 情 報 提 供 書 平成 農協共済中伊豆リハビリテーションセンター 年 月 伊東の丘クリニック □リハビリテーション科 篠原 義賢 □歯科口腔外科 北原 素子 宛 静岡県伊東市岡 1349‐3 ＴＥＬ 0557‐36‐6366 ＦＡＸ 0557‐36‐6379 医療機関名 住 所 電 話 医師氏名 明・大・昭・平 年 月 日生 男・女 性 別 患者氏名 歳 住所 電話番号（ － － 傷病名／障害名 ： 紹介の目的 □ 障害の評価 □ 歯科・口腔外科診察依頼 □ 総合リハビリテーション計画の作程 □ 摂食・嚥下機能精査依頼 ： ） □ 通院リハビリテーション依頼 □ 通所リハビリテーション依頼 □ その他（ ） 症状、治療経過及び検査結果： 既往歴 現在の処方 伝染性疾患に関する情報 特記・注意事項 日
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