診
療
情
報 提
供
書
平成
農協共済中伊豆リハビリテーションセンター
年
月
伊東の丘クリニック
□リハビリテーション科 篠原 義賢
□歯科口腔外科 北原 素子
宛
静岡県伊東市岡 1349‐3
ＴＥＬ 0557‐36‐6366
ＦＡＸ 0557‐36‐6379
医療機関名
住
所
電
話
医師氏名
明・大・昭・平
年
月
日生
男・女
性 別
患者氏名
歳
住所
電話番号（
－
－
傷病名／障害名
：
紹介の目的
□ 障害の評価
□ 歯科・口腔外科診察依頼
□ 総合リハビリテーション計画の作程
□ 摂食・嚥下機能精査依頼
：
）
□ 通院リハビリテーション依頼
□ 通所リハビリテーション依頼
□ その他（
）
症状、治療経過及び検査結果：
既往歴
現在の処方
伝染性疾患に関する情報
特記・注意事項
日