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○○○○○○に関する請願書
紹介議員
五所川原市議会議員
○○
○○
印
○○年○○月○○日
五所川原市議会議長
○○
○○
様
請願者
住 所
氏 名(法人等の場合は名称、代表者名) 印
○○○○○○に関する請願書
1.請願の趣旨(または理由)
○○○○○○○○○○○○○○○○○○
※詳細に記載してください。
2.請願項目
(1)○○○○○○○○○○○○○○○○○○
(2)○○○○○○○○○○○○○○○○○○
※簡潔に記載してください。
以上、地方自治法第124条の規定により請願します。