○○○○○○に関する請願書
紹介議員
五所川原市議会議員
○○
○○
印
○○年○○月○○日
五所川原市議会議長
○○
○○
様
請願者
住 所
氏 名（法人等の場合は名称、代表者名） 印
○○○○○○に関する請願書
１．請願の趣旨（または理由）
○○○○○○○○○○○○○○○○○○
※詳細に記載してください。
２．請願項目
（１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○
（２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○
※簡潔に記載してください。
以上、地方自治法第１２４条の規定により請願します。