○○年○○月○○日
五所川原市議会議長
○○
○○
様
陳情者
住 所
氏 名（法人等の場合は名称、代表者名） 印
○○○○○○に関する陳情書
１．陳情の趣旨（または理由）
○○○○○○○○○○○○○○○○○○
※詳細に記載してください。
２．陳情項目
（１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○
（２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○
※簡潔に記載してください。

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Document 7463527

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