○○年○○月○○日 五所川原市議会議長 ○○ ○○ 様 陳情者 住 所 氏 名（法人等の場合は名称、代表者名） 印 ○○○○○○に関する陳情書 １．陳情の趣旨（または理由） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ※詳細に記載してください。 ２．陳情項目 （１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○ （２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ※簡潔に記載してください。
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