【記入例～受領委任払い・償還払い共通～】 （受 領 委 任 払 い） 被保険者証に記載された 確 認 書 番 号 被保険者番号をを 介護保険住宅改修費支給及び 事前申請確認書発行申請書（ 受領委任払い） 記入してください。 太線の中を記入してください。 カイゴ タロウ 性別 保険者番号 フ リ ガ ナ 被保険者証に記載された ・要介護状態区分 ・認定有効期間 を記入してください。 介護 太郎 被保険者氏名 生 年 月 男 ・ 女 日 明・大･昭 11 年 12 月 13 日 1 3 1 0 8 6 被保険者番号 0 0 0 0 6 5 4 3 2 1 個 人 番 号 生 要介護状態 区分 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 認 定 有 効 期 間 平成 28 年 1 月 1 日 から 平成 29 年 12 月 31 日 〒 135-0016 住宅の所有者の方の氏 名及びご関係を記入し てください。 連絡先 住宅の所有者 改修の種別・箇所・規模 を記入してください。 改修の内容・ 箇所及び規模 工事種別ごとに記載 種別・箇所に○ 改修にかかる費用を 記入してください。 氏名 介護 太郎 工事種別 箇 所 規 模 修 費 用 本人との関係（ (1)手摺 (2)段差 (3)床材 (4)引戸 (5)便器 トイレ 浴室 居室 玄関 廊下 （ ） 施工業者名 ㈱○□建設 介護事業部 35φ×600mm 1ヶ所 35φ×800mm 1ヶ所 26,100 円 *** - **** - **** ※ 住宅の所有者が 当該被保険者でない場合は、 ） 所有者の承諾書を添付してください。 着 工 日 数量･長さ･面積等の 規模を記載してください。 （工事種別が複数の場合は別紙で添付してください。） 介護保険の支給対象となる 工事にかかる費用の総額（Ａ） 住宅改修の費用（Ｂ） 改 完 成 日 平成 年 月 日 事後申請時に 記入となります。 平成 年 月 日 既に介護保険の給付を 受けた住宅改修費用（Ｃ） 予定給付額（Ｄ） 26,100 円 0 円 23,490 円 ※注意： （Ｂ）＋（Ｃ）≦２０万円 負担割合 １割 ・ ２割 江 東 区 長 殿 被保険者本人の住所氏 名を記入してください。 印鑑は朱肉を使うもので お願いします。 江東区東陽○－△－□－○△□ 住 所 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防）住宅改修費の支給及び事前申請確認書の発行を申請します。 負担割合証をご確認の なお、工事の内容・規模・費用等については事前に改修事業者から説明を受けています。上記住宅改修内容に 変更がある場合には再度、住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請を行います。 上、記入してください。 スタンプ印は不可です。 また支給申請後、自己負担額に差額が生じた場合には改修事業者との間で調整します。 平成 28 年 1 月 4 日 申 請 者 住 所 江東区東陽○－△－□－○△□ (被保険者本人） 氏 名 ※ この申請について連絡できる 家族の方の氏名・続柄・連絡先 介護 太郎 介護 一郎 （長男） *** - **** - **** 受領委任払いの場合は、施工業者の 介護保険課確認欄 「受領委任払い取扱事業所登録番号」 （工事前添付書類） （工事後添付書類） を記入してください。 ① 住宅改修が必要な理由書 ① 事前申請確認書 ② 工事費見積書 ② 領収書 ③ 工事予定箇所のわかる図面 ③ 工事内訳書 ④ 住宅所有者の承諾書（写） ④ 改修前後写真（日付入り） ⑤ 委任状 介 印 護 申請に来庁した方の氏名 （続柄・所属） ㈱○□建設介護事業部 江西 建治 連絡先 *** - **** - **** 受領委任払い 取扱事業所登録番号 ― 調 査 月 日 年 年 年 決 定 月 日 振 込 月 日 ― 月 月 月 日 日 日 円 円 円 円 （Ｂ） （Ｃ） 今回保険給付額 （Ｄ） 支給対象改修費用 既改修実績 既改修種目確認 前回申請 既改修実績（累計） までの実績 既保険給付額（累計） (1)手摺 (2)段差 (3)床材 (4)引戸 (5)便器 今回利用者負担額 円 この欄は 円 記入不要です 番号確認 本人確認 未納保険料 （有 ・ 無） 保険料 滞納保険料 （有 ・ 無） 番号カ 納付状況 通知カ 給付制限 （有 ・ 無） 住民票 受付１ 審 査 送 付 受付２ 番号カ 医保 免許 他 (A)-(D) 受付１ (事前） 受付２ （事後） 通 知 改修担当 係 長 H28.1.1
© Copyright 2024 ExpyDoc
