（様式第28号）記入例被保険者本人の情報を記入してください。後期高齢者医療高額療養費支給申請書被保険者番号 0 1 2 3 4 5 6 7 氏　名生年月日 ○○年○○月○○日性　別住所地と現住所が異なる場合等は連絡のとれる番号を記入してください。山梨　太郎男電話番号 ○○○－○○○－○○○○ ゆうちょ銀行の店名は漢数字（３桁）を記入してください。銀振込先銀　行信用金庫信用組合協同組合（　） ○○○○ 口座番号等左詰記載して下さい口座名義人（カタカナ） 0 1 2 3 ヤマナシ 4 5 6 ハナ本店甲府支店預金種別 (　) 普通当座（　）金融機関コード・支店コードコ該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は、（）内に記載してください。網掛けの中は記入不要です。委任される人の口座について口座名義人はカタカナで上段より左づめで記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は１字あけてください。記入してください。山梨県後期高齢者医療広域連合長　様上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。 ○○　年　○○　月　○○　日申請した日を記　申請者入してください。住　所氏　名山梨県○○市○○１２３申請者名は被保険者本人でお願いします。必ず押印してください。印山梨太郎 ※下記については、申請者の口座以外を指定する場合にご記入ください。私は、（住所）（申請者との関係）山梨県○○市○○１２３続柄委任（氏名）を代理人と定め、申請した高額療養費の受領を委任します。山梨花子され申請者　氏　名　㊞山梨太郎る ※被保険者本人の口座以外の場合記入人委任する人は被保険者本人必ず押印してください。他の制度により自己負担額相当額またはその一部の支給を受けられるか否か □ 受けられる □ 重度心身障害 □ 受けられない □ その他の制度 □ 特定疾患（公費負担医療を受けている場合は☑をしてください。）