委
任
状
（受任者）
住 所
氏
名
上記のものに、私に関する
証明・閲覧の申請及び受領する権限を委任します。
後日、このことにより問題が生じた場合貴市に
ご迷惑をかけません。
以上、後日の証として、委任状を提出します。
平成
豊 川 市
（委任者）
住 所
氏
長
年
月
日
殿
名
㊞
Ｔ
生年月日 Ｓ
Ｈ
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