委
代理人
住
所：
氏
名：
任
状
㊞
（電話：
）
第４条第１項の届出
上記のものに、公有地の拡大の推進に関する法律
に
第５条第１項の申出
係る、事務手続きの一切の権限を委任します。
平成
年
月
日
申請人（委任者）
住 所
氏
名
㊞
土地の表示
所
在
以
合 計
地 番
地 目
地 積
上
筆
合計面積
㎡