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委
代理人
住
所:
氏
名:
任
状
㊞
(電話:
)
第4条第1項の届出
上記のものに、公有地の拡大の推進に関する法律
に
第5条第1項の申出
係る、事務手続きの一切の権限を委任します。
平成
年
月
日
申請人(委任者)
住 所
氏
名
㊞
土地の表示
所
在
以
合 計
地 番
地 目
地 積
上
筆
合計面積
㎡